September meldmaand: elke verloskundige meldt minimaal één incident!

Auteurs
Annemarie Haverkamp, Wilma van Driel
Editie
2014, 04
Categorie
KNOV
Download pdf
Print artikel
Lucie Martijn is in februari 2014 gepromoveerd op het onderwerp patiëntveiligheid in de eerstelijns verloskundige zorgverlening [1]. Uit haar proefschrift komt naar voren dat de eerste stap naar het verbeteren van de patiëntveiligheid is; inzicht te krijgen in de aard, ernst en frequentie van (mogelijke) onveilige situaties. Lucie heeft een instrument ontwikkeld waarmee retrospectief in dossiers incidenten kunnen worden gedetecteerd. Het blijkt dat de verloskundige zorg over het algemeen veilig is. De incidenten die voorkomen, hebben vooral te maken met het niet goed volgen van de richtlijnen voor risicoselectie. Met name bij vrouwen met een klein of groot kind in de anamnese, bij vrouwen die weinig aandacht hebben voor risicofactoren in de lifestyle (tijdens de zwangerschap) zoals roken en hoge BMI, en bij onvoldoende of late beschikbaarheid van verloskundigen tijdens de bevalling kunnen eerder onveilige situaties voorkomen. Lucie heeft in haar promotieonderzoek ook onderzocht welke incidenten er gemeld worden door verloskundigen zelf. Uit deze meldingen komt naar voren dat verbetermaatregelen zich moeten richten op organisatorische aspecten van spoedeisende verloskundige zorg en meer specifiek op interventies die toepasbaar zijn voor kwetsbare zwangeren in stedelijke regio's met achterstandswijken.Tot slot heeft zij 71 calamiteiten onderzocht die zijn opgetreden in 2009 tot 2012 met ernstige morbiditeit of mortaliteit voor moeder en/of kind tot gevolg. De volgende risicodomeinen zijn op basis van haar onderzoek te onderscheiden: risicoselectie tijdens de zwangerschap, beschikbaarheid van verloskundige zorgverleners in acute situaties, en communicatie met zwangeren die de Nederlandse taal onvoldoende beheersen. Uit haar promotieonderzoek komt naar voren, dat in de eerstelijns verloskunde incidenten en calamiteiten weliswaar niet vaak voorkomen maar wel tot ernstige gevolgen kunnen leiden. Voor een groot deel zijn de incidenten en calamiteiten te voorkomen.