Midwife-led care in Hoorn. Integrale zorg in de praktijk

Auteur
Heleen Croonen
Editie
2016; 01
Categorie
Overig
Download pdf
Print artikel
Verloskundigen in Hoorn werken intensief samen met het naastgelegen Westfriesgasthuis. Ze zitten nu bijna een jaar onder één dak in een splinternieuwe praktijk. De hele keten streeft naar midwife-led care. De verloskundige blijft daarbij zelfstandig ondernemer en beroepsbeoefenaar. Hoe werken de professionals samen in de praktijk?
hoorn_cortonen_luisteren

Echoscopiste Jacqueline van der Meer onderzoekt de hoogzwangere Margo. De druk in de navelstreng was de vorige keer aan de hoge kant, dus misschien mag ze snel bevallen. Margo hoopt het, ze is er klaar voor. "Hij beweegt goed, het maagje is lekker gevuld," zegt de echoscopiste, terwijl ze de kop over de buik beweegt. Eerst klinkt de lichte hartslag van de baby en vervolgens een zwaardere toon. "De navelstrengdruk is nog steeds hoog, ik geef je een printje mee voor de gynaecoloog. Staat je ziekenhuistas al klaar?"

Een moment later loopt Margo over de gang van de verloskundigenpraktijk Eva van Hoorn naar de spreekkamer van de gynaecoloog. Vandaag zit daar Nico Mensing van Charante, een van de gynaecologen van het naastgelegen Westfriesgasthuis. Margo zoekt in haar tas, maar de gynaecoloog heeft de echo al op zijn beeldscherm.

Margo vertelt mij ondertussen dat haar baby erg klein is. Margo: "Ik ben zelf ook niet groot, maar op een gegeven moment zag de verloskundige dat de groeicurve afvlakte. Zij riep toen de gynaecoloog erbij en samen vonden ze dat ik verder beter naar de gynaecoloog kon gaan."

Maar een afscheid van de verloskundige was het niet, want Margo kon alle echo-onderzoeken en tweedelijnsconsulten in de verloskundigenpraktijk krijgen. Zelfs toen ze weinig leven voelde bij 37 weken, en er een CTG nodig was, kon ze daar terecht en hoefde ze niet naar het ziekenhuis.

Investeringen

"De situatie van Margo laat echt zien wat de voordelen zijn van onze samenwerking," legt verloskundige Susanne Zuidhof- Van Arkel uit. "Voorheen moest een zwangere lang wachten in het ziekenhuis. Doordat wij de echoapparatuur, het CTG en de gynaecoloog in de praktijk hebben, krijgt zij snel duidelijkheid. Zij kan al haar zorg krijgen op één locatie. Ook merken we dat er minder onderzoek dubbel wordt gedaan. Dat zie je vooral bij het echo-onderzoek. Voorheen stuurden we wel eens een zwangere in nadat we op de echo vertraagde groei zagen. De gynaecoloog deed een echo dan vaak opnieuw."

De Eva van Hoorn-praktijk is ontstaan door een fusie van twee verloskundigenpraktijken en een echopraktijk. Er werken nu acht verloskundigen, drie verloskundigen-echoscopisten en vier assistenten. Sinds april 2015 zit de praktijk in een nieuw pand aan de Maelsonstraat, met de rug tegen de parkeergarage van het Westfriesgasthuis. Verloskundige Zuidhof was er vanaf het begin al bij. Na haar opleiding in Kerkrade is ze in 2002 in Hoorn aan de slag gegaan. De lange blonde vrouw laat het nieuwe pand zien, waarvan de muren deels zijn behangen met rustgevende foto's van planten. We lopen langs de vier kamers waar de kraamzorg zit. Vervolgens zijn er twee echo-kamers. "Dit waren grote investeringen voor de praktijk," licht Zuidhof toe, "want er is gekozen voor twee geavanceerde ultrageluidonderzoek(GUO-)apparaten."

Dat is praktisch, want de drie verloskundig-echoscopisten doen vrijwel alle echo's in de regio West Friesland. Ze doen ook het gros van de medische echo's in overleg met de gynaecoloog.

Om terug te komen op het voorbeeld van de echo met vertraagde groei: de verloskundigen leggen de echo direct voor aan de gynaecoloog. "De zwangere hoort diezelfde dag of het prima is, of dat het toch even spannend is. Binnen een paar dagen heeft ze dan een afspraak met de gynaecoloog," aldus Zuidhof.

We lopen verder langs de spoedkamer en gaan de hoek om naar de kantoorruimte bij de balie. We kijken nog even de tweede lange gang in, met de consultatiekamers voor de verloskundigen en de gynaecologen.

Rechtszaak

De verloskundige samenwerking in Hoorn heeft een roerige geschiedenis. In 2009 heeft een dramatisch verlopen bevalling in het Westfriesgasthuis geleid tot langlopende procedures tegen de behandelend gynaecoloog. De baby kwam na een spoedsectio ter wereld en overleed twee dagen daarna. Een van de oorzaken was de slechte samenwerking – was naderhand de conclusie. Zuidhof: "Na het incident zijn veel van de gynaecologen weggegaan. Er waren veel vragen van cliënten en een aantal verloskamers ging dicht. De achterblijvende gynaecologen realiseerden zich dat ze ons nodig hebben. En zo vonden we elkaar. Wij hebben onze gynaecologen altijd verdedigd en ons achter het ziekenhuis geschaard."

De samenwerking startte officieel in 2011 en begon met veel praten. De gynaecoloog vroeg: "Waarom heb jij deze zwangere ingestuurd? Was dat wel nodig?" En de verloskundige reageerde: "Waarom heb jij haar gehouden? Ik wilde alleen maar iets laten controleren."

De gesprekken verliepen niet altijd soepel, irritaties speelden over en weer. Zuidhof: "Steeds als we botsten en er niet uit kwamen, gingen we terug naar die zwangere vrouw en haar kind. En dan vonden we elkaar weer, want daar doen we het allemaal voor."

Verloskamers in het Westfriesgasthuis

In het voorjaar van 2016 zal het Westfriesgasthuis haar nieuwe verlosafdeling openen. Er zijn drie poliklinische, en achttien High Care verloskamers. De kamers zijn huiselijk ingericht, met een slaapbank en een klein keukentje. Extra medische voorzieningen zoals bewakingsapparatuur, is ook in de poliklinische kamers zo aan te sluiten, waardoor de zwangere meestal in dezelfde verloskamer kan blijven.

Tips uit Hoorn voor samenwerking

1.Dit lukt niet in een jaar. Neem de tijd, anders haken mensen af.

2.Neem niet het integrale tarief als einddoel, maar de gezamenlijke zorg rond de zwangere. Daar vindt u elkaar.

3.Combineer het beste van de disciplines. De tweelingzwangerschap is een mooi voorbeeld. Goed kijken naar de echo is noodzakelijk, maar prettig zwanger zijn ook. Hier is de kracht van beide disciplines te combineren.

Zorgpad diabetes

Eva van Hoorn is een van de 22 verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV) in het land met een module integrale geboortezorg. Naast de Eva-praktijk zit er nog een verloskundige praktijk uit Hoorn in dit VSV, plus een aantal praktijken van buiten de stad.

Het VSV wil een pilot uitvoeren met een integraal tarief voor de hele zorgketen. In onder meer Delft en in Dirksland draait er al zo'n pilot met een integraal zorgtarief. "Maar zo ver zijn we hier nog niet," volgens Zuidhof. "Niet alleen met de keten van de verschillende zorgverleners, ook verloskundigen onderling zijn het nog niet overal over eens."

Neem bijvoorbeeld pijnstilling tijdens de baring. Sommige verloskundigen vinden dat je na een epiduraal naast een zwangere moet blijven zitten. Anderen vinden het beter als de klinisch verloskundige af en toe komt kijken. Of neem meconiumhoudend vruchtwater - is het altijd nodig om dan een bevalling medisch te maken? Daarover verschillen verloskundigen van mening.

Maar over veel zaken is wel overeenstemming. De zwangere met diabetes werd voorheen bijvoorbeeld heen en weer geslingerd tussen eerste en tweede lijn. Straks gaat ze naar het eerstelijns diabetescentrum van de huisartsen. Wanneer er insuline nodig is, wordt de zwangere overgedragen aan de gynaecoloog en de internist. Deze regionale afspraak is vastgelegd in een zorgpad door de Werkgroep Zorg. Daarin zitten alle zorgdisciplines, behalve de kinderartsen die op 'afroep' beschikbaar zijn.

De stuurgroep (eerste lijns echoscopist, verloskundige, gynaecoloog, ziekenhuismanager en kraamzorgmanager) controleert of het zorgpad door iedereen uit de verloskundige samenwerking wordt gedragen en het proces goed is gegaan. Dat is ook de club die over de financiën gaat. Zorgverzekeraar VGZ zit al vanaf het begin bij de stuurgroep aan tafel om mee te praten, en is bij de hele samenwerking betrokken. VGZ stelt geen extra eisen aan het VSV, zoals in andere regio's wel gebeurt, volgens de NZa-quickscan integrale geboortezorg (november 2015). "Dat is het effect van de openheid. Wij stellen kwaliteitseisen aan onszelf, en doordat VGZ aan tafel zit, zien ze dat. Alleen als we de onderhandelingen over tarieven gaan voorbereiden, zal deze persoon tijdelijk weg gaan."

Doordat de werkgroep over zorg gaat en de stuurgroep over geld, is zorg dus bestuurlijk los gekoppeld van geld en organisatie. "Voordeel is dat we op inhoud kunnen sturen, in plaats van op organisatie," merkt Zuidhof op. Inmiddels worden de zorgpaden uit Hoorn ook gebruikt in andere regio's. Het College Perinatale Zorg (CPZ) heeft geholpen bij die verspreiding naar andere VSV's, en denkt nu ook mee over verbeteringen in de automatisering.

Dat is geen overbodige luxe. Zuidhof moet in het kantoor even bellen, want een van haar cliënten blijkt een kind te hebben met spina bifida. De cliënte gaat nu naar het VUmc in Amsterdam, maar het dossier kan niet mee, omdat de systemen niet compatibel zijn. Heel vervelend volgens Zuidhof want juist bij het doorsturen naar de derde lijn wil je een dossier goed overdragen. Ook de systemen van het Westfriesgasthuis en de kraamhulp zijn niet goed afgestemd op de verloskundige systemen. Ze kunnen elkaars gegevens inzien, maar niet aanvullen, wat tot veel dubbel werk leidt. En je moet steeds opnieuw inloggen. Er is nog geen oplossing voor, al wordt er hard aan gewerkt. Zuidhof: "Als de ICT beter geregeld was, kon een gynaecoloog tijdens de dienst op afstand CTG's beoordelen die zijn gemaakt op onze locatie en hoefden zwangeren daarvoor niet naar het ziekenhuis."

Verdeling tarief

Het project in Hoorn leunt sterk op extra tariefruimte uit de module integrale geboortezorg van de NZa. Zonder dat extra geld, was het nooit gelukt, volgens Zuidhof. "Anders hadden we nog in de oude structuur gezeten en zeker niet in dit nieuwe pand."

Nu wordt er gewerkt aan een aanvraag voor het integrale tarief voor de hele keten. Als Hoorn aan de slag gaat met het integrale tarief, moet het geld goed verdeeld worden. Dat is nog een lastige kwestie. In eerste instantie krijgt iedereen op zijn bankrekening, wat hij al verdiende. Na een half jaar komt er een nieuwe verdeling, op basis van de hoeveelheid zorg die is geleverd. "Het is niet de bedoeling dat wij als verloskundigen het risico van de zorgverzekeraar helemaal overnemen," vindt Zuidhof. "Als verloskundige kun je eventueel verlies niet compenseren met andere afdelingen, zoals een ziekenhuis met een miljoenenbegroting."

De gynaecologen en de klinisch verloskundigen zijn in loondienst bij het ziekenhuis. Het zelfstandig beroep is voor Zuidhof een groot goed. Dat was ook een van de redenen om de nieuwe praktijk te bouwen naast het ziekenhuis, en niet erin. Zuidhof: "Als je in het ziekenhuis gaat zitten, raak je je identiteit kwijt. Nu staat er bij een computerstoring bijvoorbeeld binnen een half uur een ICT'er naast je, omdat ik zelf kan beslissen die in te huren. Dat duurt in het ziekenhuis veel langer. Ook voor de zwangere kun je zelfstandig en sneller beslissen als zelfstandig ondernemer. Bijvoorbeeld als iemand drie hoog achter woont, maar wel thuis wil bevallen, dan is dat volgens de regels niet de bedoeling. Maar wij kunnen zeggen: liever niet bij primae, maar bij een tweede kind valt erover te praten."

Bevoegd, niet bekwaam

Er is op het moment veel ziekte onder de klinisch verloskundigen in het Westfriesgasthuis, en de verloskundigen van de Eva-praktijk springen tijdelijk bij. Dat gaat makkelijk, want het tweedelijnsspreekuur vond toch al plaats in het pand van de verloskundigen. Voor de start van het spreekuur verdelen de gynaecoloog en de verloskundige de tweedelijns zwangeren. Aan het eind van het spreekuur wordt alles teruggekoppeld. Zuidhof: "Het is uit nood geboren, maar mensen zijn er heel tevreden over. Eigenlijk is dit echt integrale zorg."

Klinisch verloskundigen kunnen CTG's lezen en handelingen verrichten bij pre-eclampsie. Zuidhof: "Bevoegd zijn we allemaal, maar niet altijd bekwaam. Als je echt integrale zorg wil leveren moet je niet meer denken: is dat een eerste- of tweedelijns verloskundige? Je kijkt dan naar competenties. De ene verloskundige kan CTG lezen en de ander specialiseert zich in toediening van remifentanil. Dan kun je afspreken wie wat doet."

Terug naar Margo, die op het puntje van haar stoel wacht op de uitslag van de gynaecoloog. Mensing van Charante: "We kunnen afwachten, maar we kunnen ook de zwangerschap inleiden. U bent nu 39 weken zwanger, de baby is af, en er kunnen problemen ontstaan in de buik. Omdat de navelstrengdoorbloeding aan de bovenkant zit, vind ik het een reden om te gaan bevallen."

Een stralende glimlach verschijnt op het gezicht van Margo. "Goed dat ik mijn spullen al bij me heb."

Vanwege de privacy is de naam van Margo gefingeerd.