Veel verwijzen is slecht voor de moeder

Auteur
Pien Offerhaus
Editie
2016; 02
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
De toename in verwijzingen en interventies draagt niet bij aan nog betere uitkomsten voor het kind. Wel aan meer morbiditeit en keizersnedes voor de moeder. Deze conclusie trekt Pien Offerhaus in haar promotieonderzoek. "Het laag houden van de medische interventies bij normale bevallingen verdient evenveel aandacht als het terugdringen van babysterfte."

Leerpunten

  • Er is een aanzienlijke toename in verwijzingen voor niet-urgente redenen tijdens de ontsluitingsfase. Deze trend heeft zich na de onderzoeksperiode voortgezet (zie jaarboek Perined 2014 figuur 9.1 https://www.perined.nl/producten/publicaties/jaarboeken).
  • Stijgende verwijscijfers leiden niet tot betere uitkomsten voor het kind, maar wel tot meer interventies en morbiditeit bij de moeder.
  • Er zijn grote verschillen in verwijsgedrag tussen verloskundigen en verloskundigenpraktijken. Hogere verwijscijfers in een praktijk gaan samen met een lagere kans op een spontane vaginale bevalling.
  • Het optimaliseren van de kansen op een normale, spontane bevalling verdient evenveel aandacht in Nederland als het terugdringen van perinatale sterfte.
Verloskundigen én gynaecologen moeten er samen voor zorgen dat een normale vaginale geboorte, zonder overmatige medische interventies, de gewoonste zaak van de wereld blijft

Er is de laatste jaren veel veranderd in de eerstelijns verloskundige zorg. Eerder onderzoek liet al stijgende verwijspercentages zien in de laatste decennia van de twintigste eeuw [1]. Deze trend heeft zich voortgezet. Het doel van dit promotieonderzoek [2] was om de veranderingen in de eerstelijns verloskundige zorg tijdens de baring te beschrijven en analyseren, en daaruit lessen te trekken voor de toekomst. Dit kan bijdragen aan een hoge kwaliteit van zorg aan zwangere vrouwen in Nederland.

Op basis van de landelijke PRN-registratie is onderzoek gedaan naar aterme eerstelijns bevallingen uit de jaren 2000-2008 en naar trends in verwijzingen naar de tweede lijn en de daarmee samenhangende uitkomsten voor het kind en de manier van bevallen.

Ook zijn met PRN-gegevens in de jaren 2008-2010 verschillen in verwijspercentages onderzocht tussen verloskundigenpraktijken. Met vragenlijsten en online focusgroepen is onderzoek gedaan naar mogelijke verklaringen voor deze verschillen.

Toename niet-urgente verwijzingen

J_TvV_2_2016_Offerhaus_figuur_1

Zoals verwacht was er een duidelijke toename van de verwijzingen tijdens de bevalling, zowel voor nulliparae als voor multiparae (zie figuur 1). Deze toename betrof vooral verwijzingen voor niet-urgente redenen tijdens de ontsluitingsfase, zoals een verzoek om pijnbestrijding, een onvoldoende vorderende ontsluiting of meconiumhoudend vruchtwater. Voor nulliparae namen verwijzingen voor niet-urgente redenen tijdens de ontsluitingsfase toe van bijna 29 % tot bijna 41 %. Er werden steeds minder vrouwen helemaal niet verwezen. In 2008 voltooide nog maar 42,6 % van de nulliparae de bevalling bij haar eigen verloskundige zónder verwijzing naar de tweede lijn.

Neonatale en maternale uitkomsten

Er was geen verandering in de neonatale conditie bij de geboorte in de onderzochte groep. Het aantal kinderen dat werd geboren met een lage apgarscore (5 minuten < 7) was laag: gemiddeld 0,9 % voor eerstgeborenen en 0,4 % voor de kinderen van multiparae. Gedurende de onderzoeksperiode was de (intrapartum + neonatale) sterfte bij de kinderen van nulliparae gemiddeld 0,09 %. Bij de kinderen van multiparae was dit 0,06 %. Deze uitkomsten passen bij het lage risico van de onderzochte groep vrouwen. Er zijn geen aanwijzingen dat de toenemende verwijzingen hebben bijgedragen aan vermindering van babysterfte.

Voor de vrouwen ging de toename in verwijzingen gepaard met belangrijke veranderingen. Het is niet verrassend dat zij meer medische interventies kregen tijdens de ontsluitingsfase; daarvoor werden ze immers verwezen door hun verloskundige. Bij nulliparae steeg het gebruik van pijnbestrijding van 15 % in 2000 naar 28 % in 2008 en bijstimulatie steeg van 19 % in 2000 naar 32 % in 2008. Vaak werden deze interventies in combinatie toegediend.

De toenemende verwijzingen en de daarmee gepaard gaande interventies gingen ook samen met een stijging van het aantal keizersnedes bij nulliparae in deze periode van 6 naar 8 %. Hoewel dit betekent dat de kans op een keizersnede relatief laag is gebleven, past deze stijging wel in de nationale trend van toename van het aantal keizersnedes in de zogenaamde NTSV-groep: nulliparae met een aterme eenlingzwangerschap met hoofdligging (Nulliparous, Term, Singleton, Vertex) [3, 4]

Het is daarnaast bekend dat medicinale pijnbehandeling en bijstimulatie gepaard kunnen gaan met morbiditeit, zoals koorts bij de moeder of overmatig bloedverlies [5-7]. Dit alles is voldoende aanleiding om te blijven streven naar ondersteuning van vrouwen bij hun bevalling zónder gebruik van deze interventies. De ervaring leert dat mogelijkheden nog niet altijd voldoende benut worden. Onder andere betere toepassing van continue ondersteuning tijdens de ontsluitingsfase, gebruik van bad en douche, stimuleren van mobiliteit, en van niet-medicinale vormen van pijnbehandeling [8] kunnen ook in Nederland bijdragen aan het optimaliseren van de kansen op een normale bevalling zónder medicinale pijnbestrijding of bijstimulatie.

Onderschrift

Dr. Pien Offerhaus[einde vet] is verloskundig onderzoeker

Correspondentie: p.offerhaus@av-m.nl

Dit artikel is gebaseerd op promotieonderzoek, verricht bij UMCN Radboud, Gender&Vrouwenstudies. Promotoren: professor Toine Lagro-Janssen (UMCN Radboud) en professor Peer Scheepers (Radboud Universiteit). Copromotoren: dr. Ank de Jonge (Midwifery Science/EMGO/AVAG) en dr. Karin van der Pal-de Bruin (TNO health Leiden).

Grote praktijkvariatie

Figuur 2

Het tweede deel van het promotieonderzoek richtte zich op de variatie in intrapartum verwijspercentages tussen verloskundigenpraktijken (zie figuur 2). Voor nulliparae varieerde het verwijspercentage van praktijken van minder dan 40 % tot 80 %. De praktijken werden onderverdeeld in drie gelijke groepen – een groep met een laag verwijscijfer, een middengroep, en een groep met een hoog verwijscijfer – om vervolgens te onderzoeken of er verschil was in de wijze van bevallen tussen deze drie groepen (figuur 3).

Nulliparae in de groep praktijken met de lage verwijspercentages kregen minder vaak medicinale pijnbehandeling of bijstimulatie, en bevielen ook minder vaak met een vaginale kunstverlossing of keizersnede. Deze relatie bleef ook bestaan na statistische correctie voor diverse kenmerken van de vrouwen en van de praktijken, zoals leeftijd, urbanisatiegraad, en aantal bevallingen in de praktijk. De statistische analyse gaf verder een aanwijzing dat het gebruik van pijnbehandeling en/of bijstimulatie de kansen van nulliparae om spontaan te bevallen vermindert.

Factoren die bijdrage aan verschillen

Figuur 3

Met vragenlijstonderzoek en focusgroepen werden factoren verkend die bijdragen aan de verschillen in besluitvorming tussen verloskundigen. Opvallend was dat de meeste verloskundigen de kansen op een normaal verloop bij bevallingen van nulliparae lager schatten dan ze in werkelijkheid zijn. Het lijkt erop dat een hoge risicoperceptie ook invloed heeft op de beslissingen die zij neemt. Bovendien maakt het uit welk beleid verloskundigen hanteerden: een meer afwachtend beleid voor het begeleiden van de ontsluiting hangt samen met minder verwijzingen. Ook bleken verloskundigen op een verschillende manier om te gaan met het bepalen van de grenzen van een 'normale, fysiologische' bevalling. Waar de een meer inzet op het bevorderen en versterken van 'de fysiologie', lijkt de ander meer geneigd om het zekere voor het onzekere te nemen en daarbij soms strikter te zijn dan landelijk is vastgelegd in de VIL.

Ook de samenwerking met het ziekenhuis is voor verloskundigen van groot belang. Het ziekenhuisbeleid is daarmee van invloed op het beleid van verloskundigen. Omdat ziekenhuizen sterk verschillen in hun verloskundig beleid [9], kan dit bijdragen aan verschillen in verwijscijfers en in uitkomsten zoals keizersnedes. Uit het focusgroeponderzoek blijkt dat sommige verloskundigen die 'fysiologie bevorderen' spanningen ervaren in de samenwerking met het ziekenhuis. Het lijkt erop dat er dan sprake is van een 'mismatch' van de visies van de verloskundige en het ziekenhuis.

Conclusie

Ondanks veranderingen in de zorgverlening die dit onderzoek laat zien, is ook duidelijk dat eerstelijns verloskundige zorg tijdens de bevalling samengaat met goede resultaten voor het kind en voor de moeder. De toename in verwijzingen en interventies draagt niet bij aan nog betere uitkomsten voor het kind, maar wel aan meer morbiditeit en keizersnedes voor de moeder.

Het laag houden van het aantal medische interventies bij normale bevallingen verdient dan ook evenveel aandacht als het terugdringen van babysterfte. Dat is een uitdaging voor de hele verloskundige keten, en niet alleen voor eerstelijns verloskundigen.

Verloskundigen in eerste en tweede lijn én gynaecologen moeten er gezamenlijk voor zorgen dat voor toekomstige generaties een normale vaginale geboorte, zonder overmatig gebruik van medische interventies, de gewoonste zaak van de wereld blijft.