Op zoek naar het antwoord: wat is fysiologie?

Auteur
Kristel Zeeman
Editie
2016; 03
Categorie
Opinie
Download pdf
Print artikel
Op zoek naar het antwoord: wat is fysiologie?
"Zwangerschap en bevalling zijn normale, fysiologische processen." Het wordt vaak gezegd en de meeste verloskundigen en gynaecologen zullen deze bewering onderschrijven. Het is ook het uitgangspunt van de verloskundige indicatielijst (VIL). Maar wat verstaan verloskundigen eigenlijk onder 'fysiologie'?

Fysiologie centraal

De fysiologische benadering van zwangerschap en geboorte is een vanzelfsprekend onderdeel van de verloskundige. Maar deze staat onder druk. Met de integrale geboortezorg die overheid, zorgverzekeraars en ook zorgverleners voor ogen staat vervaagt de grens tussen eerste en tweede lijn en daarmee tussen fysiologie en pathologie. Een integraal georganiseerde geboortezorg zet de deur open naar onnodige medicalisering, zo vrezen sommige verloskundigen en cliënten.

De ontwikkelingen zorgen voor een levendige discussie. Er is veel aandacht voor de fysiologie van het geboorteproces en uitbreiding van kennis op dat gebied: op verloskunde-congressen, in online cursussen. Of neem de KNOV-campagne over de fysiologische benadering, de oproep van Marianne Nieuwenhuijze in deze editie aan verloskundigen: houd de kern van je vak voor ogen!

In een reeks artikelen besteedt het Tijdschrift voor Verloskundigen de komende tijd aandacht aan de fysiologie van zwangerschap, bevalling en postpartumperiode. In het eerste deel een zoektocht naar het antwoord op de vraag: wat is fysiologie volgens verloskundigen?

'Als maatschappij zijn we niet zo goed in fysiologische geboorte' Verloskundige Soo Down

Impliciete betekenis

Het Nederlandse geboortezorgsysteem heeft fysiologie hoog in het vaandel. Tot voor kort bestond er een vrij strikte scheiding tussen eerste en tweede lijn en het beroepsprofiel beschrijft het als een taak van verloskundigen dat zij de fysiologie tijdens zwangerschap en geboorte bevorderen [1].

Toch bestaat er geen algemene, breed gedragen beschrijving van het begrip fysiologie. De VIL geeft aanknopingspunten om te bepalen wanneer fysiologie overgaat in pathologie, of een vergroot risico hierop. Maar het document veroudert en over een nieuwe versie worden zorgverleners het landelijk niet eens. Op regionaal en praktijkniveau hanteren zorgverleners vaak verschillende protocollen [2].

De betekenis van het begrip fysiologie wordt impliciet bekend verondersteld, hoewel er het afgelopen jaar wel discussie over is geweest (zie kader). De discussies en onderzoeken, zowel nationaal als internationaal gaan vooral over de fysiologie van de baring.

Zonder interventies

Misschien is onze lange traditie van niet-technologische geboortezorg er de reden van dat er tot voor kort maar weinig over de betekenis van fysiologie werd gesproken. In landen waar de verloskunde al decennialang erg gemedicaliseerd is, zoals in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië, zijn er initiatieven om het aantal interventies te reduceren, vooral tijdens de bevalling. De Britse beroepsorganisatie van verloskundigen Royal College of Midwives voert sinds het begin van de eeuw campagne voor 'normal birth'. Zij verdiept zich in de betekenis, het belang en het bevorderen van fysiologie en heeft een definitie voor een normale bevalling. Dat is "een vaginale bevalling zonder het gebruik van technologie of medische interventies" [3]. Een normale bevalling heeft volgens hen geen vastomlijnde tijdsduur, maar "unfolds in its own time."

Een prachtige definitie om mee te beginnen, maar direct dringt de vraag zich op of er in westerse landen nog veel bevallingen zijn die aan die definitie voldoen. En wat precies wordt verstaan onder interventies. Want afgezien van alle inleidingen, sectio's, medicinale pijnbehandelingen, episiotomieën en kunstverlossingen, baren maar zeer weinig vrouwen zonder medische interventie zoals een vaginaal toucher of amniotomie.

Nederlandse verloskundigen die dit voorjaar deelnamen aan een open online cursus van de Academie Verloskunde Maastricht (AVM) zijn pragmatischer. Ellen Rooswinkel bijvoorbeeld, antwoordt op de vraag 'Wat is een fysiologische baring?' "Een vaginale bevalling met weinig medisch ingrijpen. Een barende vrouw die even bij het laatste stukje is bijgestimuleerd, maar verder ongecompliceerd bevalt, noem ik fysiologisch."

Voor een genuanceerde kijk pleiten vooraanstaande verloskundigen en onderzoekers op de website www.oneworldbirth.net. In korte videoclips brengen zij hun visie op fysiologie voor het voetlicht. Verloskundige en onderzoeker Soo Downe: "Ik versta onder fysiologische geboorte een bevalling die zo spontaan mogelijk verloopt als de vrouw kan en wil, vooropgesteld dat ze daarvoor de ruimte krijgt die ze nodig heeft. Ik vind dat we als verloskundigen de potentie van vrouwen moeten maximaliseren, zonder beperkingen op te leggen aan die vrouwen die een andere manier van bevallen willen of nodig hebben."

'Een normale bevalling heeft geen vastomlijnde tijdsduur, maar 'unfolds in its own time''

​Fysiologisch of normaal?

Interessant is het onderscheid tussen fysiologisch en normaal dat de Engelse verloskundige en onderzoeker Helen Shallow maakt. Het woord normaal heeft verschillende connotaties. Normaal kan fysiologisch betekenen, maar ook 'gebruikelijk' of 'standaard'.

Shallow zegt: "Voor veel vrouwen is een epiduraal normaal, zelfs een keizersnee kan gezien worden als normaal. Ik denk zelf niet dat een bevalling met een epiduraal normaal is, je hebt immers het risico van een vrouw verhoogd. Het kan misschien standaard zijn, maar het is niet fysiologisch."

Wat normaal is, hangt af van de cultuur en de gebruiken in een bepaald land, of in een bepaalde tijd. Denis Walsh, verloskundige en hoofddocent aan de Universiteit van Nottingham zegt bijvoorbeeld: "Een normale bevalling heeft vandaag niet dezelfde betekenis als vijftien jaar geleden, of honderd. Fysiologische bevalling is waarschijnlijk de beste term. Ik versta daaronder een bevalling die normaal verloopt volgens fysiologische parameters." Maar wat zijn die dan precies?

Meer lezen?

Lees ook de andere artikelen uit de serie over fysiologie.

Kader: Historische ontwikkeling

De ideeën die wij hier en nu hebben over het functioneren van het gezonde lichaam zijn niet universeel geldend, maar gevormd door sociale en maatschappelijke processen. In de negentiende eeuw, tijdens de industriële revolutie, deed technologie zijn intrede in het westerse medische systeem. Tot die tijd werden voornamelijk sociale veranderingen ingezet om de gezondheid van mensen te verbeteren. Langzamerhand werd het lichaam gezien als een machine, wat ook invloed had op de ideeën over het geboorteproces, zoals Denis Walsh beschrijft in een artikel over geboortecentra [4]. De geboorte van een kind werd een soort lopendebandwerk, vergelijkbaar met de productie van een auto: het baringsproces werd ingedeeld in een aantal afgebakende fasen, die binnen een bepaalde tijd moesten worden afgerond. Alles moest zo efficiënt mogelijk gebeuren, de baring werd gereglementeerd en gecontroleerd [5].

Liever positief

En wat vinden vrouwen zelf van fysiologie? Is het iets wat zij belangrijk vinden? Uit een gerandomiseerde trial van Lavender blijkt dat vrouwen medische interventies liever uitstellen [6]. Andere onderzoeken laten zien dat vrouwen prijs stellen op een begeleiding door mensen met een fysiologische kijk op geboorte [7, 8]. Voor een positieve bevallingservaring is fysiologie niet direct een voorwaarde, het gaat vrouwen meer om controle over de gebeurtenissen en betrokkenheid bij beslissingen [9].

Helen Shallow vertelt dat een 'normale' fysiologische bevalling niet persé een positieve ervaring hoeft te zijn. Een baring die in de ogen van een verloskundige fysiologisch verloopt, kan voor de vrouw zelf, of voor omstanders traumatisch zijn. Ze vertelt over een vrouw die beviel van een zeer groot kind. De bevalling verliep voorspoedig, maar de vrouw vond het erg zwaar en vroeg zich af waarom ze in een geboortecentrum was bevallen van zo'n groot kind en niet in het ziekenhuis. S

hallow vindt dan ook dat een positieve baring belangrijker is dan een fysiologische. "De bevalling is een reis. Geweldig als je die op eigen kracht kunt maken met genoeg steun van anderen. Maar als een vrouw medische hulp nodig heeft onderweg, laten we die dan inschakelen. We moeten streven naar een optimale bevalling, een positieve ervaring ongeacht wat er met de zwangere gebeurt."

Overigens denkt Shallow dat meer vrouwen fysiologisch zouden kunnen bevallen. "Veel vrouwen hebben weinig zelfvertrouwen en hebben geen mensen om zich heen die hen daarin kunnen bemoedigen."

Invloed zorgverlener

Niet zo gek ook, als je Soo Downe hoort, die zorgverleners een belangrijke rol toedicht in het beïnvloeden van de fysiologie: "Als maatschappij zijn we niet zo goed in fysiologische geboorten. Zorgverleners creëren scenario's waarin vrouwen niet de keuzes maken die ze zouden willen maken. Veel vrouwen gaan bijvoorbeeld naar voorbereidingscursussen en willen dolgraag een normale natuurlijke bevalling zonder interventies. En dan komen ze terecht op een drukke, grote verlosafdeling waar ze weinig aandacht krijgen en waar weinig vertrouwen is tussen hen en degene die hen verzorgen. Ze krijgen geen continue zorg van één persoon, het personeel wordt gedreven door protocollen, regels, risicomanagement. In zo'n omgeving is het onmogelijk om een fysiologische bevalling te hebben. Deze vrouwen hebben nogal eens een traumatische ervaring. Bij de tweede bevalling kiezen ze een keizersnee, omdat ze opzien tegen de onzekerheden van de voorgaande bevalling. Als ze de juiste context en juiste ondersteuning zouden hebben, dan zouden ze andere keuzes maken."

Cecily Begley, professor of midwifery in Dublin, is het met Downe eens: "Bevallen is een fysiologisch proces. Het werkt erg goed als het niet verstoort wordt. Het probleem is dat we dat als zorgverleners wél doen. Dan bedoel ik niet eens de medische interventies. Het begint al met de vrouw uit haar eigen vertrouwde omgeving te halen. Dat geeft stress, bijvoorbeeld omdat ze zich zorgen maakt dat anderen zullen bepalen of ze nu wel of niet in partu is. Zelfs het openen van de deur van de verloskamer kan haar uit de concentratie halen. Dit triggert adrenaline, wat oxytocine verlaagt. Fysiologisch bevallen gaat meestal vanzelf. Zo niet, dan hebben wij als zorgverleners iets gedaan om het te vertragen of te stoppen."

'Nederlandse verloskundigen interpreteren de grenzen van fysiologie heel verschillend'

Grenzen van fysiologie

Maar verloskundigen zijn toch juist voorvechters van de fysiologie, wat gaat er dan mis? Uit recent onderzoek van Pien Offerhaus [2] blijkt dat Nederlandse verloskundigen de grenzen van fysiologie heel verschillend interpreteren, ondanks de beschikbare richtlijnen en protocollen. Daardoor hebben ze onderling grote verschillen in verwijscijfers.

Offerhaus ziet een tweedeling bij verloskundigen: zij die de fysiologie benadrukken en zij die meer geneigd zijn risico's te zien en 'voor de zekerheid' handelen of verwijzen. Verloskundigen die de fysiologie benadrukken zien een groot grijs gebied tussen fysiologie en serieuze pathologie. Bij vrouwen met milde pathologie of risicofactoren zijn interventies niet bewezen effectief, daarvan zijn deze verloskundigen overtuigd. Zij zoeken samen met iedere individuele cliënte naar optimale mogelijkheden voor een fysiologische bevalling. Verloskundigen die geneigd zijn voor de zekerheid te handelen, hanteren strikter de geldende richtlijnen en protocollen, zoals de VIL, die volgens hen duidelijk maken wanneer er sprake is van pathologie. Zij zijn zich ervan bewust dat dit leidt tot meer verwijzingen, die op hun beurt weer leiden tot interventies zonder dat de uitkomsten verbeteren. Zij lijken dit echter te accepteren als een onvermijdelijke ontwikkeling in een risicomijdende maatschappij.

Opvallend is dat de meeste verloskundigen de kans op een normaal verloop van de baring lager inschatten dan ze in werkelijkheid is. "Een realistische risicoperceptie zou kunnen bijdragen aan de preventie van onnodige medicalisering," zegt Offerhaus in haar proefschrift.

Persoonlijkheid

"Alle verloskundigen hebben fysiologie hoog in het vaandel, alleen kleurt ieder het anders in." Dit vond Darie Daemers in haar onderzoek naar besluitvormingsprocessen van Nederlandse verloskundigen. Zij vertelt erover in een van de Maastrichtse online colleges. "Ervaring en intuïtie spelen bij die inkleuring een rol. Vaak hebben deze een positieve uitwerking, maar een negatieve ervaring maakt dat verloskundigen defensiever (medicaliserend) handelen. De verloskundigen uit dit onderzoek verschillen in hun omgang met de wensen en behoeften van vrouwen. Vooral als deze niet (geheel) binnen de mogelijkheden van de eerste lijn liggen, ligt het aan de persoonlijkheid van de verloskundige hoe ze ermee omgaat. Sommigen zijn volgend naar het oordeel van gynaecoloog, ze vragen: 'mag ik het nog aankijken?' Sommigen voeren een kritische discussie met andere zorgverleners. En er zijn verloskundigen die het iedereen naar de zin willen maken en discussies vermijden. Als verloskundigen de samenwerking met de gynaecoloog als moeizaam ervaren, dan komen de wensen van cliënten en de fysiologie in het gedrang. Verloskundigen moeten dan assertiever zijn en meer wetenschappelijke kennis hebben."

Kennis

Verloskundigen hebben de fysiologie hoog zitten, zoveel is duidelijk. Maar het bewaken en bevorderen ervan is complex en heeft vele facetten. Kennis over een normaal verloop kan helpen, net als elkaar aanspreken op niet evidence-based beleid. Dit zeggen Nederlandse verloskundigen in een onderzoek waarover Suzanne Thompson (ook AVM) online college hield. In de onderzoeken en het debat over 'fysiologie van geboorte' gaat het vooral over de bevalling, maar wat is er bekend over de fysiologie van zwangerschap, postpartum tijdperk en de ontwikkeling van het kind? En hoe kan je goed communiceren met vrouwen over fysiologie?

Door de toenemende medicalisering is het extra belangrijk geworden te weten wanneer afwachten geoorloofd is en wanneer moet worden ingegrepen. In de komende edities van het Tijdschrift voor Verloskundigen zullen we daarom aandacht besteden aan al deze aspecten.