Belangrijke rol verloskundige tijdens stuitbevalling: "Als de kont eruit is, volgt het hoofd vanzelf"

Auteur
Suze Jans
Editie
2016; 04
Categorie
Onderwijs
Download pdf
Print artikel
Belangrijke rol verloskundige tijdens stuitbevalling: "Als de kont eruit is, volgt het hoofd vanzelf"
Angst voor de stuit is ongegrond. Als de kont eruit is, dan volgt ook het hoofd, want de diameter van beide is even groot. En de verloskundige heeft als specialist in de fysiologische bevalling een belangrijke rol tijdens de vaginale stuitbevalling. Dat bleek tijdens de eerste Amsterdamse Breech Conferentie in Amsterdam.

Tijdens de conferentie in juni zijn de experts in de stuit overtuigd van het belang van de fysiologische stuitbevalling: verticaal maar bij voorkeur op handen en knieën. Dat geeft betere uitkomsten voor zowel moeder als kind. En de zorg van verloskundige én gynaecoloog zijn nodig tijdens een vaginale stuitbevalling.

Wereldwijd zorgde het onderzoek van Hannah in 2004 voor een drastische beleidsverandering bij de stuitbevalling [1]. Omdat de uitkomsten beter zouden zijn voor het kind gingen gynaecologen massaal over op een keizersnee bij stuitligging van het kind, ook in Nederland. Voortschrijdend inzicht liet echter zien dat er heel wat schortte aan het onderzoek van Hannah [2].

Toch worden van de 6.000 stuiten per jaar in Nederland nog steeds zo'n 4.800 per sectio geboren, aldus Marjolein Kok, gynaecoloog in het AMC. Hoe zijn die keizersneden te vermijden, hoe kunnen verloskundigen vrouwen met een kind in stuitligging adequaat counselen en wat is hiervoor aan wetenschappelijke bewijs beschikbaar?

Onnodige interventies

Frank Louwen, gynaecoloog en hoogleraar verloskunde in Frankfurt, verwoordt dat voortschrijdend inzicht krachtig: "De stuit is geen pathologie. De stuit is een variatie binnen het normale." Hij is een bevlogen spreker die zijn betoog doorspekt met expliciete, leerzame en soms nagelbijtend spannende filmpjes van stuitgeboortes op handen en knieën. "Als het gebeurt dan is het normaal, als het hulp nodig heeft dan is het pathologie."

Volgens Louwen introduceren we te vaak pathologie door onnodige interventies. Een vrouw op haar rug leggen is zo'n interventie, evenals de episiotomie: de stuit heeft de bekkenbodem juist nodig om de juiste beweging door het bekken te kunnen maken.

Als de sectio de enige mogelijkheid is voor vrouwen die binnenkomen met een onverwachte stuitligging, dan brengen we schade toe aan moeder en kind. Dat we de vaginale stuitbevalling veiliger moeten maken, is dan ook zijn vaste overtuiging.

Het kwartje viel bij Louwen toen hij een tekstboek per ongeluk ondersteboven inkeek. "We leren allemaal dat we ons zorgen moeten maken over navelstrengcompressie, maar dat is omdat de vrouw op haar rug ligt. Draai haar om en de navelstreng wordt ontlast," zegt hij lachend.

Hij toont daarbij een foto van 'the valley of the cord': Bij een verticale stuitbaring ligt de navelstreng als het ware beschermd in het decolleté van de baby. "Maar," doceert hij, "ik ben niet de expert in de fysiologische bevalling. Dat is de verloskundige." Daarom begeleidt Louwen de vaginale stuitbevallingen bijna altijd samen met een verloskundige. Zij bewaakt de fysiologie en heeft de meeste ervaring met 'hands off' bevallen, juist zo belangrijk bij een stuitbevalling.

Het duwtje van Frank

Veiligheid gaat volgens Louwen boven alles. En volgens hem is vaginale stuitbevalling veiliger dan een geplande keizersnee, voor zowel moeder als kind.

'Frank's nudge' (vrij vertaald het duwtje van Frank) heet de naar hem vernoemde manoeuvre. Deze wordt specifiek gebruikt als assistentie nodig is bij de geboorte van het nakomend hoofd bij de stuitbevalling op handen en knieën. In die positie ligt het kind met buik richting diegene die bij de bevalling assisteert ('tum to bum', in het engels); de arcus pubis bevindt zich direct achter het occiput van het kind. Door bilateraal met beiden handen op het bovenlichaam van het kind, net onder het sleutelbeen, druk uit te oefenen, flecteert het kind zijn hoofd waardoor geboorte van het hoofd volgt.

Ervaring opdoen

"We moeten ervaring opdoen met de stuitbevalling. Maar we kunnen niet allemaal honderden stuitbevallingen begeleiden. De meeste kinderen worden immers in hoofdligging geboren. Maar dit is de 21e eeuw. Dankzij internet, sociale media en YouTube zijn duizenden stuitbevallingen beschikbaar om van te leren. Zo doen we ervaring op," stelt Louwen.

De stuit is volgens Louwen dus een variatie binnen het normale. Toch zijn er momenten waarop wel actie moet worden ondernomen. Maar dan doelen de expert niet op episiotomieën of forceps. "Waarom zou je forceps gebruiken als je een paar handen hebt?" vraagt Betty-Anne Daviss zich af. Deze Canadese verloskundige heeft ruim dertig jaar ervaring en een enorm aantal stuitbegeleidingen op haar naam. Daviss zwaait met bekkenfantoom en geeft uitleg over de door haar ontwikkelde 'crowning touch' die een hyperextensie van het hoofd kan corrigeren.

Een andere expert is Gail Tully, een ervaren Amerikaanse verloskundige. Ze is bekend van de Spinning Babies Cursussen, waarin zwangeren leren door specifieke bewegingen een optimale positie van hun kind te bewerkstelligen. Ze legt aan de hand van een gebreide baarmoeder en filmpjes uit wat het belang is van de ligamenten en de spanning in de bekkenbodem waardoor een stuit kan ontstaan. Ze laat vooral ook zien wat haar oplossingen zijn op het moment dat een stuitbevalling toch lastig blijkt te zijn: "Kijk, hoe de baby op het perineum verschijnt: let op de rotatie."

Bij een normale stuitbevalling beweegt het kind zichtbaar en vanzelf door het bekken heen tot het met de rug naar de buik van de moeder ligt. "In tegenstelling tot een stuitbevalling in rugligging, moet het kind je bij een stuitbevalling op handen en knieën juist aankijken. Doet het kind dat niet, is de rug van het kind naar het bovenbeen van de moeder gedraaid en stopt de progressie, dan is er ondersteuning nodig. Bereid uzelf voor met een plan," adviseert Tully. "En oefen, al is het in gedachten. Als het kind uw plan niet volgt, observeer wat er gebeurt en stel dan uw plan bij."

Volgens Irene de Graaf, gynaecoloog op de Poli op Maat van het AMC, moeten we stoppen met verantwoordelijkheid voelen en beginnen met het nemen van verantwoordelijkheid. Op de Poli op Maat komen zwangeren met zorgvragen die buiten de richtlijnen vallen. Daar is de stuitligging een dagelijkse gang van zaken. Vrouwen zijn bang voor de cascade aan interventies en het verlies van autonomie. Om deze vrouwen echt een keuze te geven over de bevalling, moeten we bekwaam zijn in de vaginale stuitbevalling, ook in verschillende houdingen, zo stelt zij.

Basiskennis pathologie

Fysiologie of pathologie, bij een stuitbevalling is het belangrijk om de basiskennis anatomie op pijl te houden. Anke Reitter, gynaecoloog en voorheen directe collega van Louwen, doceert: "Weet u nog dat de bitrochanteric (de twee wijdste punten op het bekken van het kind) diameter, even groot of zo niet groter is dan de grootste diameter van het hoofd? Alhoewel de MRI-studie die uitvoerde laat zien dat pelvimetrie niet nodig is voor de stuitbaring, geeft de studie wel uitleg aan de kennis die veel verloskundigen al lang bezitten: Namelijk dat het bekken wijder is in de gehurkte houding.

Maar stelt u zich nou eens voor dat de vaginale stuitbevalling de norm is: af en toe bevalt er – heel eng – een kind in hoofdligging. Schouders die niet geboren willen worden, er worden epi's gezet en er komt een term-vertex-trial. Shawn Walker, verloskundige en promovendus die de stuitligging onderzoekt, draait de wereld op z'n kop. "Het gaat om perceptie van veiligheid. 60-70% van de stuiten wordt spontaan geboren als een verticale (of handen en knieën) positie wordt aangenomen."

De stuit wordt volgens haar veel veiliger als fysiologie optimaal wordt bevorderd. En diegenen die daar goed in zijn, zijn verloskundigen.

Kader: De vaginale stuitbevalling onderbouwd met data

Frank Louwen presenteert zijn 'stuitenkennis' graag, maar heeft tot nu moeten wachten op de onderbouwing van zijn beleid. Daviss, Johnson, Reitter en Louwen onderzochten in een prospectieve cohortstudie 750 aterme stuitbevallingen uit Frankfurt waarvan het merendeel primigravida was [3]. Op de Amsterdamse conferentie werden de uitkomsten voor het eerst gepresenteerd. Gegevens van de kinderen werden tot drie maanden postpartum verzameld. Een keizersnee werd geadviseerd bij een bekkenuitgang van <12 centimeter (bij alle stuitliggingen werd als onderdeel van het onderzoek standaard het bekken opgemeten met MRI). Dit resulteerde in 42% geplande keizersneden. De overige 229 vrouwen bevielen vaginaal op handen en knieën. De vrouwen die op handen en knieën bevielen hadden minder kans op kunstgrepen (OR 0,45 BI 0,31-0,68) dan de controlegroep die liggend beviel. Er werden in deze groep geen episiotomieën gezet en geen forceps gebruikt; er waren minder negatieve neonatale uitkomsten (OR 0,08 BI 0,01-0,58) en de uitdrijving duurde korter (gemiddeld verschil van 44,6 minuten, BI 18,0-71,2) in vergelijking met vrouwen die liggend bevielen. Bij een uitsluitend 'upright position', vonden de onderzoekers 32% minder secundaire sectio's. Er werden drie kinderen dood geboren, allen met lethale congenitale afwijkingen. De analyse werd uitgevoerd op basis van het intention-to-treat principe.

Specialistische stuitenteams

Shawn Walker is verloskundige in Norwich, Engeland en doet promotieonderzoek aan de City University in London naar de stuitligging.

Na de geboorte van haar eerste kind werd Walker eerst doula en vervolgens verloskundige. Ze richtte zich eerst op de uitwendige versie. Ze verdubbelde het aantal succesvolle versies in haar regio. Nu onderzoekt ze, als onderdeel van haar promotieonderzoek, de training en opleiding rondom de stuitbevalling. "De meeste opleidingen leren studenten dat het een obstetrische spoedsituatie is, maar het is gewoon een specifieke variatie op de normale fysiologische bevalling." Ze is voorstander van het specialistenmodel voor verloskundigen: "Een generalist kan niet alles weten. Door het opzetten van specialisten teams krijgen alle zorgverleners meer ervaring. Zo kan een gespecialiseerd verloskundige haar collega ondersteunen tijdens een stuitbevalling en doet iedereen meer ervaring op. Een vrouw die voor een vaginale stuitbevalling kiest moet door een verloskundige begeleid worden. Een verloskundige is in staat om optimale fysiologie tijdens de baring te bevorderen."

Kader: Ondersteuning voor het hoofd

Betty-Anne Daviss is onderzoeker en ruim dertig jaar verloskundige. Zij verwierf samen met haar man Ken Johnson, een epidemioloog, internationale bekendheid rondom de vaginale stuitbevalling.

Samen met Frank Louwen en Anke Reitter, analyseerde het echtpaar de Frankfurt-data over de stuitbevallingen in deze kliniek (zie kader). Daviss bedacht de zogenaamde 'crowning touch' waarbij in geval van hyperextensie van het hoofd tijdens de stuitbevalling op handen en knieën, met behulp van de handen (in plaats van het gebruik van forceps) druk uit geoefend wordt op de 'cheek bone' of het 'parietal bone'. Op deze manier flecteert het hoofd naar voren en kan het verder indalen waardoor het geboren wordt. Daviss had een sleutelrol bij de totstandkoming van Canadese vaginale stuitvriendelijke richtlijn van de gynaecologenvereniging (SOCG).

Kader: Geïnspireerd in Porto

Janet Bakker is klinisch verloskundige in het AMC in Amsterdam en één van de initiatiefnemers van de conferentie die werd georganiseerd door Talmor.

Bakker kijkt tevreden terug. "Tijdens de conferentie werd de vaginale stuitbevalling van alle kanten bekeken: van 'hardcore' wetenschap tot gebreide baarmoeders." Bakker kwam op het idee voor een congres in Nederland toen ze in Portugal de Duitse gynaecoloog Frank Louwen hoorde spreken. De Nederlandse gynaecoloog die naast Bakker zat was verrast en enthousiast. "Voor haar was het nieuw, zelf heb ik al zoveel stuitbevallingen begeleid als eerstelijns verloskundige," vertelt Bakker. "De tijd was rijp voor een conferentie. De jonge generatie gynaecologen is wat dat betreft een verloren generatie. Zij zijn niet bekend met de vaginale stuitbevalling. Als we nu niet in actie komen dan gaat deze kunst voor altijd verloren. Daar worden zwangere vrouwen de dupe van." Ze vindt het van belang dat de nieuwe generatie vertrouwen ontwikkelt om zwangere vrouwen met een kind in stuitligging goed te begeleiden en een eerlijke keuze geven ten aanzien van de bevalling.

Meer weten over de Amsterdamse Breech Conference?