De latente fase bestaat wel. Of toch niet? Heb respect voor de vroege bevallingsfase!

Auteur
Kristel Zeeman
Editie
2016; 04
Categorie
Overig
Download pdf
Print artikel
De latente fase bestaat wel. Of toch niet? Heb respect voor de vroege bevallingsfase!
Verloskundigen en gynaecologen bakkeleien nog altijd over de vraag of de latente fase wel of niet bestaat. Vrouwen hebben daar tijdens hun bevalling geen boodschap aan, helaas zijn hun ervaringen van ondergeschikt belang in protocollen en richtlijnen. Maar deze signalen van hun lichaam maken het fysiologisch proces juist zichtbaar. Luister dus naar vrouwen en stem daar het beleid op af.

Het lijkt een eeuwige discussie in de verloskunde en een onderwerp van onzekerheid onder zwangeren: wanneer begint de bevalling en hoe lang duurt die normaal gesproken?

Vanuit biologisch/fysiologisch oogpunt bekeken is de baring een proces dat ergens in de tweede helft van de zwangerschap begint en ongeveer eindigt wanneer de placenta is geboren en het kind aan de borst drinkt. Het is een ingenieus samenspel van verschillende hormonen bij kind en moeder dat een effect heeft op de cervix en de uterus, op de psyche en het gedrag van de vrouw.

Het is een proces dat zich geleidelijk aan ontwikkelt en bij iedere vrouw op een unieke manier verloopt. Een moment in de tijd vinden waarna de bevalling zeker zal doorzetten en wat als ijkpunt kan gelden om de vordering van de baring aan af te meten, is niet makkelijk.

Semantische beroepenstrijd

Geen wonder dat professionals het over een definitie van de start van de baring niet eens worden. Een recente systematische review hiernaar onderscheidt in de 62 gevonden studies verschillende typeringen van het begin van de baring. Sommigen duiden de latente fase aan als start, anderen de actieve fase, weer anderen geven geen fases, maar spreken alleen over de ontsluitingsperiode. [1]

De meest gebruikte symptomen in die definities zijn pijnlijke contracties (al dan niet regelmatig), al dan niet verstrijken en ontsluiten (>2,>3,>4-6 centimeter, of gewoon elke waarneembare toename) van de cervix.

Opvallend genoeg geeft de meerderheid van de studies geen wetenschappelijke onderbouwing voor hun definitie. Als er onderbouwing wordt aangedragen is het meestal de ontsluitingscurve van Friedman uit 1955. Hierin verloopt de ontsluiting aanvankelijk traag ('latente fase'), om bij ongeveer 3-5 cm te versnellen ('acceleratiefase') en weer te vertragen na zo'n 8 centimeter ('deceleratiefase').

In Nederland lijken de meningen grofweg verdeeld in twee verschillende visies. Kort door de bocht gezegd: degenen die in de latente fase 'geloven' en zij die het bestaan ervan ontkennen.

De eerste visie is beschreven in de KNOV-richtlijn 'Niet-vorderende ontsluiting' [2], de tweede in de NVOG-richtlijn 'Spontane vaginale baring'. [3]

Een semantische beroepenstrijd van religieuze proporties. Semantisch inderdaad, want beiden onderkennen dat er sprake is van een aanloopfase, waarin regelmatige, pijnlijke contracties kunnen optreden, maar waarin de portio nog niet geheel verstreken en maar weinig geopend is. Alleen noemen 'de verloskundigen' het de eerste fase van de bevalling en noemen 'de gynaecologen' dit nog niet het begin van de baring, "gezien de beperkte klinische toepassing en het gebrek aan wetenschappelijk bewijs." [3]

Vrouwen versus medici

De bevalling opdelen in fases, en die fases weer in deelfases, is iets wat vooral medici doen om het proces te begrijpen, te beoordelen en eventueel te behandelen. Tekstboeken, artikelen en ook de verschillende vormen van voorlichting door verloskundigen spreken in termen van ontsluitingsperiode, transformatiefase, latente en actieve fase. Het geeft echter niet goed weer hoe de fysiologie werkt of hoe vrouwen zelf de bevalling ervaren.

Mechtild Gross is (met haar onderzoekteam) een van de weinigen die onderzoekt hoe vrouwen het begin van de baring ervaren. Vrouwen zelf stellen het begin van de baring gemiddeld vier uur (primi's) en 2,5 uur (multen) eerder vast dat de verloskundige. [4] Gross concludeert dat vrouwen andere en vooral meer gevarieerde symptomen hanteren dan de professionals.

In een groep van 217 aanstaande moeders noemt veertig procent bijvoorbeeld niet de terugkerende, pijnlijke contracties als start van de baring. [5] Ze zeggen dingen als "het begon met diarree, buikpijn, vaginale krampen, rugpijn, allemaal tegelijkertijd" of "lichte pijn in de onderbuik, angstig en nieuwsgierig tegelijk, klein beetje bloed."

Als ze het hebben over het begin van de baring vertellen sommige vrouwen over signalen die ze de voorgaande dagen hebben ervaren, wat meer in lijn is met de het idee dat de zwangerschap geleidelijk aan naadloos overgaat in de bevalling. De vrouwen vinden het niet lastig de start van de baring te bepalen. In tegendeel, zegt Gross. "Vrouwen zijn behoorlijk precies over het moment dat de transitie naar de bevalling plaatsheeft. Het begin van de baring is een concrete gebeurtenis voor de meeste zwangeren."

Misvatting

Dit is in tegenstelling tot wat Paul Reuwer en zijn medeauteurs betogen in hun boek 'Proactive support of labor' (PSOL) uit 2015. [6] Zij noemen het een misvatting dat vrouwen zelf het begin van de baring kunnen aangeven. Zij stellen: de baring is begonnen als er sprake is van een verstreken portio bij regelmatige contracties om de tien minuten of vaker. Alleen een zorgverlener kan deze diagnose stellen met een vaginaal onderzoek. En daarin zou hij of zij ook ferm en duidelijk moeten zijn, zonder twijfel. De beslissing of de baring al dan niet begonnen is, kan volgens hen niet aan 'leken' worden overgelaten. Zij zouden daarmee teveel verantwoordelijkheid krijgen over de zorg en het management van de geboorte: "She declares herself in labor, with the result that it is she who stipulates care and becomes the responsible party for the course of events. This practice (…) is a common but anomalous route." [p. 93]

De overtuiging van de PSOL-auteurs dat de professional de leiding moet nemen bij het vaststellen van het begin van de bevalling komt voort uit de wens een langdurige ontsluiting, kunstverlossingen en sectio's te voorkomen. Ook uitputting van de vrouw en een negatieve ervaring van de bevalling. Een mooi streven om zo een normale, vaginale bevalling te promoten. Uit onderzoek is namelijk bekend dat vrouwen die in de latente fase, of valse start in de PSOL-terminologie, in het ziekenhuis zijn, meer kans hebben op interventies. [7, 8, 9] Een verlengde latente fase is geassocieerd met een langere actieve fase en meer complicaties. [2, 10] Fijn voor de zorgverlener en voor haar cliënten dus, deze duidelijke regels voor beleid en een doortastend optreden.

Tegenstrijdige boodschap

Maar het heeft een keerzijde. Het maakt een vrouw afhankelijk van de zorgverlener, geeft haar weinig autonomie over haar eigen bevalling. Op internetfora geven jonge moeders dit soms gefrustreerd weer. "Mijn vroedvrouw zei dat ik nog niet aan het bevallen was, maar dat was ik wel! Ik vond dat niet respectvol naar mij toe." Een andere vrouw zegt: "Bij mijn eerste kind voelde ik me niet serieus genomen. Ik wist dat ik aan het bevallen was, maar mijn huisarts vond van niet."

De Australische verloskundige Rachel Reed, schrijver van het internetblog 'Midwife Thinking' [11] zegt in een van haar blogs dat verloskundigen vrouwen vaak tegenstrijdige boodschappen geven. Ze vertellen hen enerzijds dat ze moeten vertrouwen op hun eigen lichaam, maar beoordelen hun bevallingen anderzijds vooral aan de mate van ontsluiting. Dit maakt vrouwen onzeker of zij wel zelf kunnen beoordelen of hun bevalling is begonnen, of dat deze zover is gevorderd dat ze de verloskundige mogen bellen, of naar het ziekenhuis mogen gaan voor de bevalling.

Vrouwen in de studies van Cheyne et al [12] en Beebe et al [13] vertelden bijvoorbeeld onzeker te zijn over de vordering van de bevalling, zolang ze alleen thuis waren. Ze maakten zich zorgen of het al 'de echte weeën' waren die ze voelden en of ze 'te vroeg' of 'te laat' naar het ziekenhuis gingen. Het was voor hen thuis lastig, omdat er geen zorgverlener was om hun baring te beoordelen.
"Toegang tot het ziekenhuis mag niet afhankelijk zijn van arbitraire metingen, die invasief onderzoek vereisen."

Onvoorspelbaar

Welk perspectief geeft ons het meeste inzicht in het fysiologische proces? Helpt het vrouwen om vast te houden aan de sterke focus op meetbare gegevens van de cervix en het weeënpatroon, die goed zichtbaar in grafieken kunnen worden uitgezet?

"Het is niet goed mogelijk om het verdere verloop van de baring te voorspellen aan de hand van deze signalen," zegt Rachel Reed. "Een vaginaal toucher geeft alleen weer wat de cervix doet op het moment van het onderzoek. Het geeft geen informatie over wat de cervix daarvoor heeft gedaan, of in de toekomst zal doen. De ene vrouw kan bijvoorbeeld 3 centimeter ontsluiting hebben en een uur later haar kind baren. Terwijl een andere vrouw 9 centimeter ontsluiting heeft en pas zes uur later haar kind baart."

Onderzoek van Ferrazzi et al uit 2015 [14], in een groep van 328 laagrisicovrouwen, zowel primi- als multiparae, die zonder medische interventies onder leiding van een verloskundige bevielen, laat zien dat de progressie van de ontsluiting onvoorspelbaar is en niet lineair. Bovendien loopt de snelheid van de vordering van de baring tussen vrouwen onderling enorm uiteen. Er was geen verschil in de conditie van de kinderen tussen vrouwen die langzaam of juist snel bevielen.

Een andere onderzoeker, Zhang, die van grote groepen vrouwen de ontsluitingsfase bestudeerde, komt tot een soortgelijke conclusie. Hij zegt: "Uiteindelijk is elk partogram illustratief. Een partogram kan niet gebruikt worden voor het managen van de baring, omdat de variaties in individuele patronen te groot zijn." [15]

Hij haalt ook nog een ander punt aan: Hoe subjectief het VT is. Er is een groot verschil in uitkomst tussen de ene zorgverlener en de andere bij het uitvoeren van een vaginaal toucher. Zo bleek uit een onderzoek van Buchman en Libhaber [16] dat als twee zorgverleners op hetzelfde moment een vrouw toucheren minder dan vijftig procent daarvan met elkaar overeenkomt.

Kijken naar gedrag

Verloskundige en onderzoeker Hannah Dahlen stelt dat de focus op de ontsluiting vrouwen onnodig belast met vaginaal onderzoek. Op het ICM-congres, twee jaar geleden in Praag zei ze: "VT's zijn de motor achter al het beleid tijdens de bevalling. Het zet andere interventies in gang. Want als de ontsluiting de actielijn van het partogram overschrijdt volgt bijstimulatie, pijnstilling, en wellicht een kunstverlossing. Maar de ontsluiting vordert, of niet, óók als wij er niet naar voelen. Tijdens fysiologische bevallingen zouden we als verloskundigen veel meer moeten varen op de andere methodes die we beheersen om de vordering te beoordelen, zoals het observeren van gedrag." [17] Verloskundigen zijn gewend om meer te doen dan alleen op ontsluiting letten, maar jammer genoeg is dit geen vast onderdeel van protocollen en richtlijnen in Nederland. In de KNOV-richtlijn 'Niet-vorderende ontsluiting' staan geen aanbevelingen op basis hiervan, maar de auteurs stelden wel een lijst op met gedragsveranderingen die volgens verloskundigen blijk geven van een vorderende baring, zoals "van extrovert naar introvert, ritmische bewegingen maken, veranderingen in de ademhaling, onrust aan het einde." [2]

Emoties als indicatie

Als vrouwen hun bevalling beschrijven in termen van emoties, doen ze dat zeer consistent, zoals in het kwalitatieve onderzoek van Dixon. [18] Deze kunnen bruikbaar zijn als indicatie voor fysiologie.

Deze emoties ontwikkelen zich: van opwinding in het begin, naar kalmte terwijl zij wachten op het sterker worden van de weeën. Vaak kunnen vrouwen dan nog doorgaan met alledaagse activiteiten. Wanneer de weeën intensiveren sluiten de vrouwen de wereld buiten, zijn zij zich niet meer bewust van tijd of ruimte en laten ze controle varen. Verder naar de uitdrijving toe voelden sommige vrouwen in het onderzoek zich overweldigd en anderen zich erg moe. Tijdens het persen keerden zij weer terug naar een meer alerte staat.

Dit is in lijn met het onderzoek van Gross, waarin zij concludeert dat de termen latente en actieve fase niet de perspectieven van zwangeren in ogenschouw nemen. "Vrouwen zijn meer actief in de latente en meer latent in de actieve fase." [5]

Luister naar vrouwen

Het begin van de bevalling heeft een functie: het is het teken dat het kind binnen afzienbare tijd geboren gaat worden. Een vrouw is nog alert, wat haar in staat stelt een veilige plek en steun te zoeken van vertrouwde personen.

Het is de taak van een verloskundige haar daarbij te ondersteunen, zegt Rachel Reed: "Respecteer de vroege fase, noem deze niet 'latent' en doe het niet af als 'de baring is nog niet begonnen'. Het is een belangrijk onderdeel van het bevallingsproces en vrouwen verdienen erkenning daarvoor. Help haar een veilige plek te vinden en zich te installeren voor de bevalling. Toegang tot het ziekenhuis mag niet afhankelijk zijn van arbitraire metingen, die invasief onderzoek vereisen."

Luister dus naar vrouwen, geef hen de tijd om hun verhaal te vertellen en stem daar het beleid op af. Dit kan lastig zijn in een drukke praktijk of verlosafdeling. Maar de extra tijdsinvestering in deze fase verdient zich terug, wanneer vrouwen met vertrouwen in hun eigen lichaam ontspannen de baring tegemoet kunnen gaan. [19]

'Vrouwen zijn meer actief in de latente en meer latent in de actieve fase'

Fysiologie centraal

TRIK_KrachtenRust_TvV1_klein

In een reeks artikelen besteedt het Tijdschrift voor Verloskundigen aandacht aan de fysiologie van zwangerschap, bevalling en postpartumperiode. Lees ook de andere artikelen uit de serie.