Nieuw licht op zwangerschap en geboorte

Auteurs
Mary McNabb; vertaling Kristel Zeeman
Editie
2016; 05
Categorie
Overig
Download pdf
Print artikel
Moeder en kind beïnvloeden elkaar tijdens de zwangerschap voortdurend en passen zich aan elkaar aan in een dynamisch evenwicht. Fysioloog en verloskundige Mary McNabb werpt een nieuw licht op zwangerschap en geboorte. En ze laat zien hoe verloskundigen deze kennis en signalen van de zwangere kunnen gebruiken om de fysiologie te bevorderen.

EERSTE TRIMESTER

We beginnen bij het begin. Al voor de implantatie geeft de net-bevruchte eicel humaan chorion gonadotrofine (hCG) af in de moederlijke circulatie. Dit is het eerste moleculaire signaal dat de hersenen van de moeder krijgen van het groeiende embryo. Het beïnvloedt hersengebieden die bepalend zijn voor misselijkheid, geur en slaap, vooral bij hogere niveaus rond tien, twaalf weken zwangerschap. Tegelijkertijd stimuleert hCG de afgifte van progesteron door het corpus luteum, wat slaperigheid en inactiviteit verhoogt. [1, 2]

Embryo power

Meer slaap, rust en misselijkheid (kleine maaltijden!) zijn positieve aanpassingen van het moederlichaam aan de relatief bescheiden metabolische behoeften van het embryo. Deze heeft nog weinig zuurstof en energie nodig. [2, 4]

Ook andere veranderingen laten zien hoe de hersenen en de uterus van moeder reageren op signalen van het groeiende embryo. [7-9] Na de conceptie is het circadiaanse (dag/nacht) ritme van maternaal cortisolaanmaak verlaagd. Genen in de decidua en het embryo die het dag/nachtritme beïnvloeden komen nog niet tot uitdrukking. [5] Beide aanpassingen zorgen voor een succesvolle implantatie, onder invloed van de verhoogde progesteron- en prolactinespiegels. Daarbij speelt een bepaalde vorm van hCG een rol dat lokaal wordt afgegeven door cytotrofoblastcellen om innesteling in de decidua mogelijk te maken. [6]

Beschermende vloeistof

De moeder heeft tegelijkertijd al vroeg in de zwangerschap invloed op de vorming van het embryo. De eerste vijf tot zes dagen, tussen conceptie en implantatie, wordt de bevruchte eicel omhuld door vloeistof. De voedingsstoffen hierin zijn een afspiegeling van de voeding van de moeder rondom de conceptie. De samenstelling van deze vloeistof reguleert de manier waarop het embryo zich vormt. Deze kan bijvoorbeeld meer of minder bescherming bieden tegen negatieve invloeden. Dit bepaalt weer de gevoeligheid voor gezondheidsproblemen, zoals obesitas en diabetes, later in het leven. [10] Ook milieu-invloeden, leefstijl en emotionele ervaringen van beide ouders vóór de conceptie hebben invloed op genen die al dan niet tot expressie komen na de bevruchting. [11-13]

Tijdens de innesteling en de eerste tien, elf weken erna wordt het embryo gevoed door de afscheiding van nieuwe klieren in het endometrium. Dit gebeurt via een lokaal, zuurstofarm systeem in de chorionzak, dat bestaat uit embryonale stamcellen. Het systeem beschermt het embryo tegen vrije zuurstofradicalen die voor afwijkingen kunnen zorgen en stimuleert de proliferatie van cytotrofoblastcellen van de groeiende placenta. [7]

TWEEDE TRIMESTER

Tegen het tweede trimester zijn de maternale cardiovasculaire, respiratoire, haemodynamische en metabolische systemen uitgegroeid om tegemoet te komen aan de verschillende behoeften van de foeto-placentaire eenheid. De systemische vaatweerstand van de moeder neemt significant af bij een zwangerschapsduur van zes weken. Dit zorgt voor een daling van de gemiddelde bloeddruk en een stijging van de frequentie en het slagvolume van het hart, wat weer leidt tot een toename van 30–50 % van het hartminuutvolume (HMV). Deze stijging bereikt tussen 28 en 32 weken een plateau dat constant blijft tot aan de bevalling en de lactatie. [16, 17]

De stijging van het HMV zorgt voor een toename van bloedtoevoer naar de nieren, baarmoeder en placenta. De systemische pulmonaire vaatweerstand daalt door het vasodilaterende effect van progesteron, adrenomedulline, stikstofoxide en prostaglandinen. De bloeddruk bereikt zijn laagste waarde rond 20–24 weken zwangerschap. Hierna stijgt deze weer tot normale waarden, om weer te dalen tijdens de lactatieperiode. [18, 19]

Door de verhoogde bloedtoevoer naar de nieren neemt de urineproductie in de zwangerschap toe. Liggende posities stimuleren de nierfunctie, vooral op de linkerzij. Dan wordt de doorstroom in de grote vaten niet belemmerd door de groeiende uterus.

Sport

De toename van HMV en respiratoire capaciteit maakt het makkelijker voor zwangere vrouwen om regelmatig te sporten. Sporten tijdens het tweede trimester zorgt voor een lagere hartslag en diastolische bloeddruk in rust. [20] Sommige onderzoeken suggereren dat vrouwen die sporten tijdens de zwangerschap kortere bevallingen hebben met minder complicaties. [21] En op langere termijn hebben zij mogelijk een betere cardiovasculaire en metabole gezondheid. [17, 18] Daarnaast heeft het ook voordelen voor de foetus op lange termijn. Onderzoeken suggereren dat sporten het glucose- en vetmetabolisme verbetert, de relaxatie van de gladde spieren in vaatwanden bevordert en zelfs het risico op borstkanker later in het leven verkleint. [22-24]

DERDE TRIMESTER

Vanaf het derde trimester gaat de placenta onder invloed van bijnierschorshormonen 's nachts meer oestriol aanmaken. [31, 32] Oestriol zorgt samen met oxytocine – waarvan de nachtelijke afgifte langzaam toeneemt – en melatonine, voor de regulering van het circadiaanse patroon van contracties, weeën en uiteindelijk de geboorte. [33-36]

Waardevol melatonine

Maternaal melatonine speelt een zeer belangrijke rol bij de ontwikkeling van de foetus. Vanaf het tweede trimester beïnvloedt het de autonome perifere klok in de foetale bijnierschors. Er ontstaat bij het kind een dag/nachtritme in hormoonproductie dat bijna tegenovergesteld is aan dat van de moeder. Als de moeder slaapt is de foetus actief. [25, 26] Het zenuwstelsel van de foetus reageert op ritmische veranderingen in de fysiologische staat van de moeder en dat blijft zo tot aan de eerste twee maanden na de geboorte. [27, 28] De moeder leert door deze terugkerende dagelijkse ritmes haar baby kennen en kan zo al tijdens de zwangerschap een speciale band opbouwen die zorgt voor meer wederzijdse interacties na de geboorte. [29]

Maternaal melatonine stimuleert ook de bloedtoevoer naar de placenta en de hersenen van het kind, zorgt voor de aanmaak van bruin vetweefsel voor warmteproductie na de geboorte en stimuleert de groei van de bijnieren. [26]

Slaap stimuleert

Melatonine wordt in de epifyse (pijnappelklier) aangemaakt tijdens perioden van duisternis. Om de aanmaak te stimuleren hebben zwangeren in het derde trimester 's nachts zeven tot acht uur ongestoorde slaap nodig. En vóór het slapengaan gedimd licht. Maternale slaap stimuleert namelijk de 'rapid eye movement'-slaap bij de foetus. Deze REM-slaap zorgt voor hersengroei tijdens de late foetale en vroege neonatale fase. [37, 38] De laatste tien weken van de zwangerschap vertoont de foetus een piek in bewegingen tussen 21.00 en 01.00 uur. [39] Zwangeren worden vaak gestoord in hun slaap door deze bewegingen. Ontspanningstechnieken of massages, iedere avond in gedimd licht, kunnen het ongemak verlichten en de kwaliteit en de duur van de slaap bevorderen. [40, 41]

Foetale voorbereiding

Vanaf 36 weken treft de foetus uitgebreide voorbereidingen voor de condities van extra-uterien leven. Dit begint met de geleidelijke stijging in de hypotalamus-hypofyse-bijnieras (HPA), die rijping van de longen, lever, bijniermerg, schildklier en cardiovasculair systeem in gang zet. [57]

Tijdens uteruscontracties voor en tijdens de bevalling is er sprake van een toenemende druk op het hoofd en tijdelijke dalingen van de zuurstofdruk bij de foetus. Onder deze stressvolle omstandigheden neemt de concentratie van cortisol, catecholaminen (adrenaline en noradrenaline), vasopressine en adrenomedulline enorm toe en in mindere mate oxytocine. [57-59] Catecholaminen, cortisol en vasopressine verlagen de productie van longvloeistof; vasopressine en cortisol verhogen de productie van longsurfactant. Vasopressine en adrenomedullin verlagen de arteriële longweerstand, in voorbereiding op de inademing van lucht na de geboorte.

BEVALLING

Nachtelijke uteriene contracties nemen gestaag toe vanaf 30 weken zwangerschap. [33] Deze contracties vinden vooral tussen 20.30 en 02.00 uur plaats. Onderzoek naar de start van de baring laat zien dat weeën doorgaans tussen 24.00 en 05.00 beginnen en dat de geboorte gewoonlijk 12 tot 24 uur later volgt. [44] Dit proces lijkt te worden gedreven door circadiaanse ritmes van de foetus, onder invloed van melatonine. Dit zorgt voor een stijging van oestriol in het maternaal plasma in de nacht, wat samenvalt met een daling in de progesteron/oestrogeen ratio, een flinke stijging in nachtelijk melatonine in maternaal plasma vanaf 32 weken en een kleine nachtelijke stijging in plasma-oxytocine vanaf 37 weken. [31, 37, 45] Hoe belangrijk duisternis is voor dit proces wijst onderzoek uit: een uur blootstelling aan licht tussen 23.00 en 24.00 laat in de zwangerschap, verlaagt al het plasmamelatonine en de hoeveelheid uteruscontracties. [35]

Nachtachtig

Als uteruscontracties toenemen, stimuleert de indaling van de foetus de neuro-endocriene en centrale afgifte van oxytocine. Daarbij helpt de nabijheid van een vertrouwde partner en een 'nachtachtige', warme, rustige en schemerige omgeving, met zo min mogelijk cognitieve stimulatie. [49] Dit is bevorderlijk voor de afgifte van melatonine en centraal oxytocine, die zorgen voor ontspanning en een soort hypnotische staat met weinig besef van tijd, die sterker wordt wanneer de baring vordert.

Melatonine heeft een sederend en pijnstillend effect, door de inhibitie van pijnreceptoren. [46, 47] Het circadiaans ritme van melatonineafgifte en de expressie van melatoninereceptoren in het myometrium kunnen mogelijk verklaren waarom veel vrouwen kortere bevallingen met minder pijn hebben wanneer zij hun weeën in het donker hebben. [35]

Extra energie

De uitdrijvingsfase begint zodra het hoofd van de foetus druk uitoefent op de bekkenbodem en de cervix wordt opgenomen in het onderste uterussegment dat steeds dunner wordt. De vagino-cervicale rek activeert oxytocine systemen in verschillende zenuwbanen en in de hypothalamus. [51, 52] Oxytocine komt pulserend in de systemische circulatie, in de hersenen en het ruggenmerg. Dat laatste stimuleert sympathische neuronen van de spieren in de iris, waardoor de pupillen groter worden. Sympathische neuronen in de hersenstam zorgen voor een hogere bloeddruk die bloedtoevoer naar de actieve uterus garandeert. [53, 54]

De uitdrijvingsfase gaat ook gepaard met een fysiologische stijging van catecholamine concentratie, vooral noradrenaline. Dit doet het hartminuutvolume en de pulmonaire circulatie stijgen, waardoor de vrouw extra lichamelijk energie krijgt aan het einde van de bevalling. [55] Als de omgeving rustig en schemerig is, kunnen vrouwen een focus vinden van ritmische ademhaling, die de uitdrijvende krachten van hun lichaam ondersteunt.

Het kind kan ondertussen de maternale microben uit het geboortekanaal via de mond opnemen, voor kolonisatie van de darm. [56]

Bij de foetus verhogen tijdens de bevalling catecholamines en vasopressine het HMV en bloeddruk. Vasopressine verhoogt de heropname van water in de nieren, wat bloeddruk stabiliseert en waterverlies via urine direct na de geboorte reduceert. [59, 60] Tijdens en na de geboorte zorgen vasopressine en oxytocine voor een perifere analgesie, die de druk verlicht van de passage door het geboortekanaal. Oxytocine beschermt ook de foetale hersenen tegen de verlaagde zuurstof- en glucosedruk. [59, 61]

NAGEBOORTE EN POSTPARTUM

Wanneer de moeder haar baby in haar armen neemt, komt ze overeind. Dit voorkomt compressie van de uteriene bloedstroom via de vena cava inferior terug naar het hart. En de zwaartekracht draagt zo bij aan de uitdrijving van de placenta. Het zintuiglijk contact met haar baby en de lactatie stimuleren intussen een stijging van zowel centrale als perifere oxytocine. [62, 65] De baby zorgt voor interactie met de moeder met verschillende soorten gedrag, vooral ruiken, aanraken, voelen en zuigen aan de borst. [63] Zo gaan moeder en kind elkaars lichaamsgeur herkennen, is er oogcontact en oog-tepelcontact: de basis voor het complexe proces van moeder-kindbinding. [64, 66]

Bij het kind vinden vlak na de geboorte geleidelijk pulmonaire aanpassingen plaats terwijl de placentaire circulatie langzaam afneemt. De navelstreng blijft nog een tijdje zuurstofrijk bloed aanvoeren tijdens de loslating van de placenta. Dit zorgt voor extra bloedvolume, nodig voor de net geopende longcapillairen. [60] De aanpassingen aan het extra-uteriene leven hebben de tijd nodig, ook voor de moeder, om 'terug te komen' van haar bevalling, haar ademritme te normaliseren en haar kind voor het eerst aan te raken, te ruiken en samen met haar partner te bekijken.

Lichamelijk contact tussen moeder en kind zorgen voor de regulatie van temperatuur, ademhaling, hartslag en metabolische processen bij de baby. [68] Ook stimuleert het de aanmaak van zenuwbanen in de sensorische cortex bij het kind, die de functies van verschillende zintuigen integreert. [67] Langdurig contact verlaagt de bloeddruk en de gevoeligheid voor stress bij de moeder. Lactatie zorgt voor een verminderde behoefte aan insuline en voor afbraak van opgeslagen vet, omdat de borsten glucose, vet en aminozuren verbruiken. [69] Deze metabolische aanpassingen leiden tot verbeteringen in de koolhydraat- en vetstofwisseling op lange termijn. Ook stimuleren ze het hartminuutvolume, wat geassocieerd wordt met een goede cardiovasculaire gezondheid op lange termijn. [70, 71]

Mary McNabb is verloskundige en fysioloog