Dorstkoorts, feit of fabel?

Auteur
Jonne de Boer en Naomi Hompes- de Jong
Editie
2017; 01
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
Dorstkoorts, feit of fabel?
Pasgeborenen met koorts, moeizaam drinken en gewichtsverlies worden meestal doorgestuurd naar de kinderarts op verdenking van een infectie. Maar het kan ook gaan om 'dorstkoorts', een onschuldige subfebriele temperatuursverhoging waarvan het achterliggende mechanisme onbekend is. Twee kinderartsen bespreken een recente casus aan de hand van bestaande literatuur.

Dorstkoorts is een term die in de volksmond vaak wordt gebruikt. Het zou gaan om een onschuldige subfebriele temperatuursverhoging bij neonaten met een inadequate vocht- of voedingsbalans. Of dit fenomeen daadwerkelijk bestaat en wat het mechanisme hierachter is, is bij velen onbekend. Het risico van dorstkoorts is dehydratie en de hiermee mogelijk gepaarde hypernatriëmie. Complicaties die daarmee gepaard gaan zijn vooral neurologische problemen, zoals intraventriculaire infarcten en -bloedingen.

Casus

Na een normale zwangerschap breken bij een amenorroeduur van 41 weken en 2 dagen spontaan de vliezen bij mevrouw A. Zij is G1P0. Het vruchtwater is helder en er zijn geen tekenen van infectie. Mevrouw heeft een pijnstillingsverzoek en langdurig gebroken vliezen (>24 uur). Ze wordt overgedragen aan de tweede lijn. De baring wordt ingeleid en mevrouw A krijgt epidurale anesthesie. Na een vlotte ontsluiting en uitdrijving wordt een jongetje van 3665 gram in goede conditie geboren.

De kinderarts neemt het kind op ter observatie op de kraamafdeling gezien een licht verhoogd risico op neonatale infectie bij langdurig gebroken vliezen. Tijdens de eerste 24 uur controleert de kraamafdeling elke drie uur zijn temperatuur. De temperatuur blijft stabiel en hij lijkt goed aan de borst te gaan. Het jongetje mag daarom naar huis.

Thuis komt de borstvoeding moeizaam opgang. Op dag drie meet de kraamverzorgende een temperatuur van 38,0˚C rectaal bij het kind en heeft hij een gewichtsverlies van 6,8%. De geconsulteerde kinderarts onderzoekt het kind en ziet een alerte icterische neonaat zonder tekenen van infectie. Aanvullend onderzoek laat een mild verhoogd CRP zien van 15mg/l, normale leukocyten (15.2x10^9/l) en een bilirubinegehalte onder de fototherapiegrens.

De kinderarts start met intraveneuze antibiotica (amoxicilline/cefotaxim) volgens het antibioticabeleid van de Swab-richtlijnen die het ziekenhuis hanteert.[1,2] Het kind krijgt naast de borstvoeding ook bijvoeding per fles. Hierop neemt zijn gewicht toe en de temperatuur blijft stabiel. Op dag vier is het gewichtsverlies nog 4,4% en blijkt zijn CRP gedaald naar 9mg/l. De bloedkweken zijn negatief, waarop de antibioticatherapie wordt gestaakt. Na twee dagen is het jongentje in goede conditie en mag hij naar huis.

Beschouwing

Vanwege de goede kliniek, lage infectieparameters en negatieve bloedkweken rijst de vraag of bij dit jongetje sprake is geweest van dorstkoorts in plaats van een mogelijke infectie en of de antibiotica daarom onnodig is toegediend. Richtlijnen geven aan dat elke neonaat met koorts of verdenking op sepsis intraveneus moet worden behandeld met antibiotica.[2] Herkennen van early-onset sepsis bij een neonaat is ingewikkeld omdat de tekenen van sepsis niet specifiek zijn.[3] Sepsis en dorstkoorts zijn klinisch niet van elkaar te onderscheiden. In de literatuur zijn diverse casus beschreven waarbij dehydratie een oorzaak was van koorts bij neonaten. Aanvullend bloedonderzoek liet bij deze neonaten lage infectieparameters en negatieve bloedkweken zien.[3,5] De aandoening dorstkoorts bestaat dus waarschijnlijk wel. Er is alleen zeer weinig en vaak oude literatuur bekend over dorstkoorts en de pathofysiologie erachter is onduidelijk. Mogelijk heeft dorstkoorts te maken met een verhoging van natrium, ureum en het gehalte aminozuren.

Dorstkoorts wordt veroorzaakt door onvoldoende voeding van de pasgeborene. Dit komt voornamelijk voor bij kinderen die borstvoeding krijgen. Er zijn verschillende factoren bekend die mogelijk een verhoogd risico geven op onvoldoende borstvoeding en daarmee op een kind met dorstkoorts (zie tabel 1). Daarnaast hebben kinderen van primigravidae en hoog opgeleide vrouwen die gemotiveerd zijn om borstvoeding te geven, of kinderen die per sectio geboren zijn een verhoogd risico[6], zie tabel 1.

Het gevolg van dorstkoorts en de daarmee gepaarde dehydratie is hypernatriëmie. In enkele studies werd een positieve correlatie gevonden tussen de hoeveelheid gewichtsverlies en de stijging van het serum natrium gehalte.[6,9] Daarnaast zijn er ernstige neurologische complicaties, zoals cerebraal infarct, diffuse intravasale stolling, nierfalen en intraventriculaire bloedingen beschreven bij dehydratie met hypernatriëmie.[10,11]

Omdat er nooit een duidelijk onderscheid is tussen sepsis of dorstkoorts, heeft het de voorkeur om altijd te starten met sepsis-therapie. Wel zou er aandacht moeten zijn voor het risico van dehydratie en is het aan te bevelen het serumnatriumgehalte te bepalen. Bij het jongetje uit de casus is dit nooit gebeurd waardoor het onbekend is of er sprake was van hypernatriëmie. Gedurende de opname hebben zich geen bijzonderheden voorgedaan die passen bij hypernatriëmie. Een verhoogd natriumgehalte geeft een verhoogd risico op convulsies en hersenoedeem. Rehydratie moet daarom langzaam gebeuren zodat een langzame daling van het serum natrium is gewaarborgd.[6]

Conclusie

Gezien het lastige onderscheid tussen early-onset sepsis en dorstkoorts blijft de aanbeveling om deze neonaten te behandelen met intraveneuze antibiotica. Als achteraf blijkt dat er geen sprake was van een infectie en de patiënt snel opknapt na adequate vochtintake, blijft koorts ten gevolgen van dehydratie een reële optie. Met de hypothese dat rehydratie leidt tot vermindering van koorts en verbetering van de symptomen kan er bij lage infectieparameters en negatieve bloedkweken de antibiotica worden gestopt.

Tabel 1

Tabel 1: Risicofactoren voor onvoldoende borstvoeding[6-8, 12]

Maternale factoren

Borstoperaties in de voorgeschiedenis

Hypoplastische borsten/onvoldoende borstklierweefsel

Vlakke of ingetrokken tepels waardoor het kind minder goed kan worden aangelegd

Systemische ziekten zoals cystische fibrose, hartzieken, hypothalamus dysfunctie zoals bij het Sheehan's syndroom.

Afwezigheid van colostrum

Achterblijvende placentadelen

Sociale factoren (depressie, stress, vermoeidheid)

Neonatale factoren

Slaperigheid

Prematuriteit

Macrosomie

Stoornis in zuigen/slikken/ademhalen

Anatomische afwijkingen in het gelaat of mondholte (palatoschisis, syndromen (bijv. Down, Piere-Robin), ankyloglossie, retrognatie)

Overig

Verlaat op gang brengen van de borstvoeding (>12-24 uur postpartum)

Niet frequent aanleggen van de pasgeborene bijvoorbeeld bij langdurige slaapperiodes >4 uur

Beperking van de voedingstijden (aanbod van slecht één borst per voeding, te korte tijd borstvoeding geven, gebrek aan privacy tijdens de voeding)

Omgevingstemperatuur