Altijd de schildklier checken

Auteur
Loes Monen
Editie
2017; 02
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
Een te langzaam werkende schildklier kan bij zwangere vrouwen leiden tot een miskraam of een te vroeg geboren kind. Loes Monen deed onderzoek naar de relatie tussen suboptimale schildklierfunctie en perinatale uitkomsten. Zij vond ook andere correlaties, zoals een grotere kans op foetale groeivertraging. Zij pleit daarom voor een screening van de schildklierfunctie bij zwangere vrouwen.

Waarom dit onderzoek?

Het doel van het onderzoek was tweeledig. Ten eerste wilden wij onderzoeken of er meer inleidingen en sectio's waren in Nederland in de afgelopen tien jaar en als dit zo was, wat hiervan de invloed is op maternale en neonatale uitkomsten. Dit omdat er momenteel veel discussie is over de mogelijke relatie tussen het inleiden van de baring en een verhoogd risico op een sectio. Ten tweede wilden wij onderzoeken of een suboptimale maternale schildklierfunctie invloed heeft op obstetrische uitkomsten. Er was al langer bekend dat ernstige schildklierafwijkingen invloed hebben op zwangerschap en bevalling.

Wat zijn de belangrijkste resultaten?

Alle vrouwen die tussen 2000 en 2009 in Nederland bevielen na een zwangerschapsduur van 24 weken werden geïncludeerd in ons onderzoek. Het sectiopercentage is in de studieperiode gestegen van 13,0% in 2000 tot 15,4% in 2009. De trends voor inleidingen en sectio's over de studieperiode waren dusdanig verschillend dat wij concludeerden dat in ons cohort inleidingen geen direct effect hadden op het aantal uitgevoerde keizersneden. Een dalende trend werd gezien voor het aantal IUVD's, met ruime halvering in tien jaar. De totale perinatale sterfte is ook gedaald. Hier staat tegenover dat het aantal vrouwen met een fluxus postpartum (>1000mL bloedverlies) gestaag toenam over de jaren (p<0,001). De grootste aantallen fluxus werden gevonden in die groepen waar een obstetrische interventie (een inleiding of keizersnede) plaatsvond.

Verder vonden wij dat een suboptimale maternale schildklierfunctie (relatief hoog TSH, met een relatief laag fT4) samenhangt met verscheidene nadelige obstetrische uitkomsten. Vrouwen die een kunstverlossing ondergingen voor niet vorderen van de uitdrijving hadden een significant hoger TSH gedurende de hele zwangerschap (P=0,026) en een significant lager fT4 gedurende de hele zwangerschap (P=0,030), gecorrigeerd voor BMI, leeftijd, zwangerschapduur en pariteit, vergeleken met vrouwen met een spontane bevalling of een kunstverlossing voor een andere reden. Tevens vonden wij een significante relatie tussen een hoog normaal TSH bij 36 weken zwangerschap en de kans op meconiumhoudend vruchtwater, bij vrouwen die na 41 weken zwangerschap bevielen. Ook vonden wij in ons cohort een significante associatie tussen maternale schildklierfunctie en het voorkomen van intra-uteriene groeivertraging (

Wat zijn de discussiepunten?

Wij vonden een duidelijke associatie tussen suboptimale maternale schildklier en negatieve zwangerschapsuitkomst. Toch blijft er discussie in de literatuur of het behandelen van een mild tot traag werkende schildklier met schildklierhormoon ook daadwerkelijk leidt tot betere uitkomsten voor moeder en kind. In dit onderzoek kunnen wij hier ook geen uitspraak over doen, omdat wij dit aspect niet hebben onderzocht. Daarnaast is het zo dat de gevonden associaties niet per definitie zeggen dat er ook een causaal verband is tussen maternale schildklierfunctie en obstetrische uitkomsten.

Wat is de relevantie voor verloskundigen?

Maternale schildklierfunctie blijft bij veel verloskundig hulpverleners een relatief onbekend onderwerp. Symptomen van een trager werkende schildklier zijn subtiel. En zeker tijdens een zwangerschap worden deze vaak slecht herkend. Dit betekent dat wij gericht moeten zoeken naar schildklierproblematiek. Wij pleiten ervoor om dit tenminste te doen bij risicogroepen, bijvoorbeeld met een positieve familie-anamnese of bij patiënten met andere auto-immuunziektes. Maar het valt ook zeker te overwegen bij vrouwen met subtiele klachten zoals vermoeidheid of gewichtstoename. Subklinische hypothyreoïdie komt bij 2-2,5% van vrouwen in de vruchtbare leeftijd voor. Dit onderzoek toont aan dat zelfs milde afwijkingen al van grote invloed kunnen zijn.

Welke onderzoeksvragen moeten nog worden beantwoord?

De belangrijkste vraag is of behandeling van subtiele schildklierafwijkingen de uitkomsten voor moeder en kind verbeteren. Interventiestudies die tot dusver zijn gedaan laten geen overtuigend voordeel zien voor het behandelen van zwangeren met schildklierhormoon, maar in deze studies is er pas laat gestart met behandeling. Wij denken dat behandeling wel van invloed kan zijn, mits er vroeg in het eerste trimester mee gestart wordt. Op deze manier vindt de placentatie plaats bij een optimale schildklierfunctie. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of dit ook zo is, en welke TSH-afkapwaarde in de toekomst gebruikt moet gaan worden.

Het proefschrift & de Promotie

Loes Monen

Titel proefschrift: Assessing obstetric outcome. Is maternal thyroid function of influence?

Universiteit: Tilburg University (okt 2012-nov 2015).

Promotoren: V.J.M. Pop, S.G. Oei, co-promotor S.M.I. Kuppens

Motivatie: Als ANIOS gynaecologie kwam ik in aanraking met het uitgebreide onderzoek naar maternale schildklierfunctie dat op onze afdeling plaatsvond. Ik vond de materie heel interessant. Hoe verder ik me er in verdiepte hoe boeiender het voor mij werd. Uiteindelijk heb ik dan ook besloten hier een promotietraject van te maken en me verder toe te leggen op maternale schildklierfuncties.

Na de promotie: Inmiddels ben ik derdejaars AIOS gynaecologie. Hierdoor heb ik wat minder tijd voor wetenschappelijk onderzoek, maar op de achtergrond loopt dit nog wel door. Ik hoop in de toekomst een interventiestudie op te kunnen zetten naar de behandeling van schildklierafwijkingen in de zwangerschap.