Promotie: Ontbreken overeenstemming is uitdaging

Auteur
Hilde Perdok
Editie
2017;06
Categorie
Wetenschap
Print artikel
Promotie: Ontbreken overeenstemming is uitdaging
'Beter samenwerken' was een van de doelen beschreven in het stuurgroeprapport 'Een goed begin'. Dit is van meet af aan door velen geïnterpreteerd als een noodzakelijke fusie van eerste en tweede lijn tot een integraal geboortezorgsysteem. Hilde Perdok onderzocht hoe de verschillende belanghebbenden aankijken tegen 'integrale geboortezorg' en wat er nodig is om dit nog steeds controversiële experiment succesvol te laten zijn.

Waarom dit onderzoek?

Het Euro-Peristat-project uit 1999 en 2008 liet zien dat Nederland een relatief hoge perinatale sterfte had in vergelijking met andere West-Europese landen. Echter, mede door verschillen in registratie in de diverse landen, is een betrouwbare vergelijking lastig. Desondanks werd gesuggereerd dat de slechte uitkomsten mogelijk het gevolg waren van de Nederlandse tweedeling tussen eerste- en tweedelijns zorg. Dit leidde tot discussies over de houdbaarheid van het huidige systeem. Het huidige verloskundige zorgsysteem zou mogelijk verbeterd kunnen worden door verandering naar een model van 'integrale zorg'.

Deze veranderingen zijn momenteel gaande binnen de geboortezorg in Nederland. Het doel hiervan is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren door multidisciplinair samenwerken, waarbij de zwangere een centrale rol speelt.

Het doel van de beschreven studies in het proefschrift was om factoren te identificeren die volgens zorgverleners en andere belanghebbenden van belang zijn voor een succesvolle integratie van eerste- en tweedelijns zorg.

Wat zijn de belangrijkste resultaten?

Uit dit proefschrift blijkt dat de ondervraagde zorgverleners overwegend positief zijn over integratie binnen de geboortezorg, maar dat eerstelijns verloskundigen, klinisch verloskundigen en gynaecologen verschillende meningen hebben over de kenmerken en de implementatie ervan.

Belangrijke factoren voor het slagen van de invoering van integrale geboortezorg zijn een passende bekostigingsstructuur en behoud van autonomie van zorgverleners, waardoor zij beslissingen kunnen maken die zij belangrijk vinden voor hun zwangeren. Onze bevindingen komen overeen met bevindingen uit eerder onderzoek die laten zien dat het niet mogelijk is om een blauwdruk te maken voor een integraal geboortezorgmodel.

Dit proefschrift suggereert daarnaast dat de (ervaren) continuïteit van zorg afhankelijk is van de setting. Continuïteit blijkt significant hoger voor vrouwen onder eerstelijns zorg vergeleken met vrouwen onder tweedelijns zorg. Ook is er gekeken naar de uitkomsten bij vrouwen durante partu verwezen vanuit de eerste lijn. Driekwart van hen werd verwezen met een zogenaamde moderate risk indicatie zoals verzoek om pijnstilling (30,5%), meconium houdend vruchtwater (25,3%), niet vorderende ontsluiting (14,0%) en langdurig gebroken vliezen zonder contracties (12,5%). Deze vrouwen blijken een relatief hoge kans (65,7% ) op een spontane vaginale bevalling te hebben. Van de verwezen vrouwen kreeg 59,7% medicinale pijnstilling. Om continuïteit van zorg en tevredenheid te verbeteren zou de zorg voor vrouwen met een moderate risk indicatie daarom voortgezet kunnen worden door hun eigen – daarin bijgeschoolde – eerstelijns verloskundige.

Wat zijn de discussiepunten?

De ervaren continuïteit van zorg blijkt significant hoger te zijn voor vrouwen onder eerstelijns zorg ten opzichte van vrouwen onder tweedelijns zorg. In een systeem van integrale geboortezorg zal het een uitdaging zijn om een hoog niveau van ervaren continuïteit te behouden. Om continuïteit en tevredenheid onder barende vrouwen te verbeteren, zou de zorg voor vrouwen met een matig verhoogd risico gecontinueerd kunnen worden door eerstelijns verloskundigen. Een knelpunt hierbij is dat er over de taakverdeling tussen zorgverleners geen consensus blijkt te zijn. Het werken in kleine teams, met een beperkt aantal zorgverleners, kan de ervaren continuïteit van zorg eveneens verbeteren.

Bij de overstap naar een integraal zorgmodel moet er een balans gevonden worden tussen behoud van autonomie voor zorgverleners en een goede onderlinge samenwerking, afgestemd op de behoeftes van zwangeren. Verlies van autonomie zou kunnen leiden tot minder werktevredenheid onder zorgverleners en minder tevredenheid over de zorg bij zwangere vrouwen.

Wat is de relevantie voor verloskundigen?

Dit proefschrift laat zien dat het merendeel van de ondervraagde zorgverleners vóór integratie van zorg durante partu is. Echter, het ontbreken van overeenstemming tussen zorgverleners (ook tussen eerstelijns en klinische verloskundigen!) ten aanzien van de verdeling van verantwoordelijkheden en taken, is een uitdaging.

Hoewel eerstelijns verloskundigen aangaven dat zij bereid zijn de verantwoordelijkheid voor de zorg voor zwangere vrouwen met een matig verhoogd risico op complicaties (zoals vrouwen met een pijnstillingsverzoek) op zich te nemen, werd alleen consensus bereikt over uitbreiding van de verantwoordelijkheid voor vrouwen met langdurig gebroken vliezen.

In een integraal zorgmodel is het van belang om persoonlijke continuïteit van zorg(verlener) te behouden. Het optimaliseren van de samenwerking tussen eerste en tweede lijn, waarbij overdracht van zorg plaatsvindt zonder verlies aan informatie, zou de ervaren continuïteit van zorg voor vrouwen kunnen verbeteren.

Om meer continuïteit van zorgverlener te bewerkstelligen, kan overwogen worden om de taken van eerste- en tweedelijns verloskundigen meer samen te voegen. Wanneer eerstelijns verloskundigen zorg gaan verlenen aan vrouwen met een matig verhoogd risico op complicaties zullen zij bijgeschoold moeten worden om deze aanvullende taken op zich te kunnen nemen en moeten de wettelijke bevoegdheden worden aangepast.

Welke onderzoeksvragen moeten nog worden beantwoord?

Een optimaal geboortezorgmodel kan op basis van deze resultaten niet worden beschreven. Dit proefschrift toont aan dat er verschil van mening is onder zorgverleners en andere belanghebbenden ten aanzien van een optimaal geboortezorgmodel. Dit bemoeilijkt de implementatie van een nieuw model. Alle betrokkenen zullen vanaf het begin van het verandertraject actief betrokken moeten worden en moeten kunnen meebeslissen, om de kans van slagen te vergroten.

Verder onderzoek is nodig om de uitkomsten van verschillende modellen van integrale zorg te evalueren met betrekking tot maternale en neonatale uitkomsten, tevredenheid onder vrouwen, de tevredenheid van zorgverleners en de kosteneffectiviteit. Door uitkomsten en ervaringen tussen regio's te vergelijken, kunnen lessen worden geleerd om de geboortezorg te optimaliseren.

Het proefschrift & de promotie

Hilde Perdok

Opleiding: Master Opleiding Verloskunde, afstudeerrichting Beleid en Management, AMC, Amsterdam; Physician Assistant Klinisch Verloskundige, Erasmus Hogeschool, Rotterdam; Kweekschool voor Vroedvrouwen, Amsterdam

Proefschrift: Challenges of integrating maternity care

Promotoren: Prof. dr. F.G. Schellevis; copromotoren: dr. A. de Jonge, dr. J. van Dillen en dr. C.J. Verhoeven

Promotiedatum: 11 december 2017

Universiteit: Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Midwifery Science (jan 2013 - juni 2017)

Motivatie: Ik werk sinds ruim 17 jaar – met veel plezier – als (klinisch) verloskundige. Ik heb veel zorg verleend aan vrouwen die durante partu werden overgedragen van de eerste naar de tweede lijn. In de loop van de tijd is het aantal verwijzingen durante partu toegenomen en wordt zorg steeds vaker verleend door meerdere hulpverleners, hetgeen leidt tot minder continuïteit van zorg. Dit heeft invloed gehad op mijn werk. Omdat ik ervan overtuigd was dat dit ook van invloed is op de kwaliteit van zorg, werd ik direct gegrepen toen ik de vacature zag voor het doen van onderzoek naar factoren die van belang zijn voor een succesvolle integratie van eerste- en tweedelijns geboortezorg.

Na de promotie: Ik ben nu parttime werkzaam als klinisch verloskundige in het Catharina ziekenhuis, Eindhoven. Momenteel ben ik me aan het oriënteren op een managementfunctie binnen de geboortezorg. Ik ben ervan overtuigd dat met goede organisatie van zorg en goede samenwerking tussen zorgverleners, de zorg voor vrouwen geoptimaliseerd kan worden.

Het proefschrift is binnenkort te downloaden via: https://vu.on.worldcat.org