Referaat: Wat is normale ontsluitingsduur?

Auteur
Joke Koelewijn
Editie
2018; 01
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
De ontsluiting verloopt niet lineair, ook niet in de actieve fase, blijkt uit een recente systematische review van Oladapo en collega's.

Hoe lang duurt een normale ontsluitingsfase? Ervaren zorgverleners weten dat daarin veel variatie zit. Desondanks is er een 'norm' ontstaan van (tenminste) een centimeter per uur, vooral op basis van de studies van Friedman in de jaren vijftig en zestig.[1] Die norm wordt weerspiegeld in de alertlijn van diverse partogrammen en staat ook in veel leerboeken. Bij overschrijding van de norm wordt er ingegrepen. Door voorstanders van 'active management of labour' wat sneller dan door degenen die de KNOV-standaard niet-vorderende ontsluiting volgen, maar in beide benaderingen wordt er een definitie aangehouden voor wat 'normaal' is. Sinds 2000 zijn er meerdere nieuwe studies verschenen over het normale verloop van de ontsluitingsduur. Oladapo et al. verrichtten daarom een systematic review naar het ontsluitingsverloop.[2]

Zij includeerden studies onder laagrisicobarenden (à terme partus van één kind in hoofdligging), die volkomen ontsluiting bereikten en bevielen van een levend kind met een Apgarscore na vijfminuten van 7 of hoger. De zoekstrategie is uitvoerig en heel compleet, de criteria om studies te includeren zijn helder, evenals de beoordeling van de kwaliteit ervan. Zeven studies (uit de Verenigde Staten, China, Japan, Nigeria en Oeganda) met gegevens over 43.148 nulliparae en 56.823 multiparae, voldeden aan de inclusiecriteria.

Voor elke mate van ontsluiting werd gekeken hoe lang de volgende centimeter ontsluiting duurde. Voor nulliparae was tot 5 centimeter ontsluiting de over alle studies gepoolde mediane tijd voor de volgende centimeter langer dan een uur: ruim vijf uur om van 2 naar 3 centimeter te gaan, twee uur van 3 naar 4 centimeter en anderhalf uur van 4 naar 5 centimeter. Vanaf 5 centimeter kostte elke volgende centimeter steeds minder tijd. Bijna een uur van 5 naar 6 centimeter, terwijl de laatste centimeter mediaan een half uur kostte. De spreiding was echter groot. Bijvoorbeeld voor de tijd nodig om van 4 naar 5 centimeter te gaan lagen de P5 en P95 op minder dan een half uur respectievelijk ruim 15 uur. En voor de tijd van 8 naar 9 centimeter op zes minuten respectievelijk twee en half uur.

Voor multiparae waren de mediane tijdsduren uiteraard wat korter, maar ook voor hen was tot 5 centimeter de mediane tijdsduur voor de volgende centimeter meer dan een uur. Ook hier was de spreiding groot. Dit betekent dat het zeker niet ongewoon is dat vrouwen veel langzamer ontsluiten dan de 'norm' van een centimeter per uur, maar toch in hun eigen tempo volkomen ontsluiting bereiken.

In sommige studies waren niet alleen vrouwen opgenomen met een volledig natuurlijk baringsverloop, maar ook vrouwen die werden bijgestimuleerd, epidurale analgesie kregen of een kunstverlossing ondergingen. De auteurs stellen dat dit aansluit bij de bestaande variatie in obstetrisch beleid, dat het gevonden ontsluitingspatroon consistent is over alle studies en dat daarom de bevindingen goed generaliseerbaar zijn. De review kan helaas niet de vraag beantwoorden of een interventie bij een (te?) traag ontsluitingsverloop de kans op een kunstverlossing verkleint, een tot nu toe niet onderbouwde claim van de voorstanders van 'active management of labour'.

Uit de review wordt wel duidelijk dat de ontsluiting niet lineair verloopt, ook niet tijdens de actieve fase die bij 3-4 centimeter ontsluiting zou beginnen. Pas vanaf 5-6 centimeter treedt bij zowel nulli- als multiparae een duidelijke versnelling van de ontsluiting in. Daarnaast blijkt ook dat onder vrouwen die volkomen ontsluiting bereiken en een kind baren in goede conditie, de variatie in ontsluitingssnelheid groot is. Al met al voldoende reden om, zolang het nut van een interventie niet vaststaat, vast te houden aan het aloude adagium 'in dubio abstine', en vooral goed te luisteren naar wat de barende zelf wil en aankan.

Joke Koelewijn is docent Academie Verloskunde Amsterdam en onderzoeker bij Sanquin Research