Fysiologisch baren binnen ziekenhuismuren. Wat we van IJsland kunnen leren

Auteur
Annemiek Verbeek
Editie
2018; 02
Categorie
Overig
Download pdf
Print artikel
Nederlandse verloskundigen werken de komende jaren intensief samen met collega's in IJsland. Wat kunnen ze verwachten in dit twinningproject? In IJsland begeleiden verloskundigen praktisch alle bevallingen, die voor 98% in het ziekenhuis plaatsvinden. Het resultaat: een medisch verloskundig systeem waar de fysiologie leidend is.

Met een tijdsverschil van een uur en een krappe tweeduizend kilometer verwijderd van haar thuishaven in de IJslandse hoofdstad Reykjavik, komt Anna Sigríður Vernharðsdóttir (kortweg: Anna Sigga) monter de aankomsthal op Schiphol inlopen. Die middag zal ze doorreizen naar Apeldoorn, waar ze als hoofd van de afdeling verloskunde van het Landspítali ziekenhuis zal spreken op de door de KNOV georganiseerde studiedag voor klinisch verloskundigen.

Haar boodschap: zolang verloskundigen aan het roer staan, kan ook in het ziekenhuis fysiologisch bevallen de standaard zijn. Want zo gaat het in haar ziekenhuis in IJsland, waar zo'n 75% van alle jaarlijks 4500 geboren baby's hun eerste teug lucht inademt. In totaal bevalt 98% van de IJslandse vrouwen in een ziekenhuis, maar alleen bij medische noodzaak komt daar een arts bij kijken.

De nadruk op bevallen zonder al te veel medische poespas is niet vanzelf gegaan. Ook zijn de onnodige medische interventies nog hoger dan gewenst. Het door verloskundigen en gynaecologen gezamenlijk gedragen doel – medische interventies alleen als het echt nodig is - vereist een permanente alertheid en een kritische houding tegenover het eigen handelen.

Geïsoleerde buitengebieden

Anna Sigga: "Bij ons woont 70% van de 350 duizend tellende bevolking in Reykjavik. De voorzieningen in de geïsoleerde buitengebieden langs de kust zijn dusdanig dat slechts twee procent van de vrouwen thuis haar kind krijgt. Zij kunnen daarvoor een homebirth midwife inhuren, een onafhankelijk werkende verloskundige die in haar contract met de overheid heeft staan dat ze thuisbevallingen kan begeleiden. Zijn er complicaties tijdens de baring, dan is transport naar het ziekenhuis in Reykjavik een soms hachelijke onderneming die al snel een paar uur kostbare tijd in beslag neemt. Dat is de voornaamste reden dat vooral inwoners van de hoofdstad voor een thuisbevalling kiezen. Er is een ander streekziekenhuis in de noordelijke stad Akureyri waar gynaecologen werken en op drie andere locaties zijn er kleine klinieken waar chirurgen werken die a terme baringen kunnen ondersteunen of een keizersnede kunnen uitvoeren."

Van de 200 verloskundigen werken er 140 op de twee verlosafdelingen het ziekenhuis in Reykjavik. Het ziekenhuis heeft ook een postpartum afdeling waar vrouwen hun kraamtijd kunnen doorbrengen als hun baby prematuur geboren is of ze zelf specialistische zorg nodig hebben. Alle zorg voor, tijdens en na de bevalling is gratis.

Toch vindt Sigga het niet ideaal, dat hoge percentage ziekenhuisbevallingen in haar land. "Van mijn generatie, geboren in eind jaren zestig, ben ik een van de weinigen die thuis geboren is. Dat is niet altijd zo geweest. Pas vanaf 1930 hebben we überhaupt een ziekenhuis in ons land, in 1949 werden de deuren van de eerste afdeling verloskunde geopend. Daarvoor werkten verloskundigen en huisartsen veelal thuis. Hier is wel de sterke verloskundige cultuur ontstaan, die er voor gezorgd heeft dat bevallen nooit een uitgesproken medisch karakter gekregen heeft. Het geloof dat bevallen een normaal, natuurlijk proces is, zit diep verankerd in onze bevallingscultuur die ook met gynaecologen gedeeld wordt."

Verloskundigen aan het roer

De geboortezorg in IJsland is vrijwel volledig in handen van verloskundigen. Sigga: "Het verloskundig systeem is bij ons opgeknipt in drie delen: een deel prenatale zorg, de bevalling, en postnatale zorg. Op hoogrisicozwangeren na, worden alle vrouwen tijdens hun zwangerschap begeleid door een zogeheten community midwife, een verloskundige van een gezondheidscentrum in de buurt. Die verloskundige doet de prenatale controles. Vrouwen met medische indicaties gaan voor specifieke controles naar het ziekenhuis, maar blijven meestal in zorg bij hun lokale verloskundige. Dit is dezelfde groep verloskundigen die de nazorg doet. Elke moeder krijgt na de bevalling een aantal dagen thuis verzorging, vergelijkbaar met de kraamzorg in Nederland. Tijdens de bevalling krijgt de vrouw te maken met een verloskundige van het ziekenhuis die ze meestal niet eerder ontmoet heeft. Dat is niet ideaal, we weten immers dat continuïteit van zorg door een vertrouwde zorgverlener de beste uitkomsten geeft. Wel krijgt elke barende vrouw bij binnenkomst een verloskundige toegewezen die er de hele bevalling bij zal zijn. Die verloskundige maakt de risico-inschatting en roepen er alleen een gynaecoloog bij als dat echt nodig is. We vormen echt een team, er is geen hiërarchie bij ons op de afdeling. Iedereen heeft zo zijn eigen kwaliteiten en we zijn allemaal in dienst van de vrouw."

Monitor als spiegel

Op dit moment hebben negen verloskamers in het ziekenhuis een bevalbad. Het streven is om een watergeboorte in alle kamers van het nieuw te bouwen ziekenhuis te faciliteren. Er is lachgas aanwezig, er zijn geboorteballen en schommels, vrouwen worden gestimuleerd actief te blijven tijdens de baring en in een verticale houding te persen. En ze kunnen massages en acupunctuur vragen.

Sigga: "Ik ben er trots op dat we de afgelopen jaren een daling zien in verschillende interventies. Kunstmatig vliezenbreken was bijvoorbeeld tot een paar jaar terug vrij standaard. In 2013 werd bij bijna 30 procent van de vrouwen de vliezen gebroken. En dat terwijl er geen bewijs is dat dit het verloop van de bevalling versnelt. We hebben daarom gezegd: dat moet minstens met de helft omlaag. En nu zitten we op 15,6 procent! We houden onze eigen 'fysiologische score' in de gaten met monitors op de afdeling die we de hele dag up to date houden. Die monitor is een spiegel voor ons handelen: zijn we goed bezig, of stijgt het aantal ingrepen weer gestaag? We hebben onze streefcijfers ingevoerd en houden nauwkeurig bij als er een sectio plaatsvindt. We willen bijvoorbeeld onder de 15 procent keizersneden uitkomen. De staven op de monitor laten zien of we in het rode (te hoog), oranje (grensgeval) of het groene gebied (doel behaald) zitten. Op die manier is het heel inzichtelijk of we op de goede weg zitten of een tandje bij moeten zetten om onze doelen te halen. We weten dat interventies met elkaar verbonden zijn. Dus ik hoop dat minder kunstmatig gebroken vliezen uiteindelijk leidt tot minder bijstimulatie en uiteindelijk tot minder keizersnedes zal leiden. Dat zou natuurlijk geweldig zijn."

Cijfers naast elkaar

Als het om medische interventies tijdens de baring gaat, laten IJsland en Nederland een grote overlap zien. In Nederland wordt één op de drie zwangeren bij een zwangerschapsduur van tussen de 41 en 41+6 ingeleid, in IJsland is dat met 29,2 procent iets lager. In beide landen ligt het percentage keizersneden met 17 procent hoger dan de WHO-richtlijn van 15 procent. In Nederland bevalt dertien procent van de vrouwen thuis, in IJsland is dat al jaren stabiel rond de twee procent, hoewel er een lichte stijging is. Het gebruik van een ruggenprik is in Nederland tussen 2013 en 2015 twee procent gestegen naar 21,8%, in IJsland krijgt ruim 42% een epiduraal. Dat is wel vijf procent minder dan in 2013.

Twinningproject: als gelijken van elkaar leren

Voor de derde keer organiseert de stichting midwives4mothers het twinningproject, waarbij Nederlandse verloskundigen gekoppeld worden aan collega's in een ander land. Na eerder Sierre Leone en Marokko, is de keuze dit keer op IJsland gevallen. Tegelijkertijd met 'Twinning up north' ondersteunt en bekostigd midwives4mothers ook de start van 'South to South Twinning' waarbij verloskundigen in Ghana en Sierra Leone aan elkaar gekoppeld zijn.

Er zijn zo'n vijftien koppels van Nederlandse en IJslandse verloskundigen samengesteld die de komende drie jaar verschillende activiteiten gaan ondernemen. De selectie van de twins heeft ondertussen plaatsgevonden. "De focus van deze culturele uitwisseling ligt dit keer op het aanleren van leiderschapsvaardigheden en op (politieke) lobby en media" vertelt KNOV-beleidsmedewerker Liselotte Kweekel. "De twins zullen in kleine groepjes werken aan deelprojecten die een bijdrage leveren aan het bevorderen van de verloskundige zorg in beide landen. Het verloskundig systeem van IJsland lijkt op dat van Nederland. Dat maakt het aantrekkelijk om samen te werken aan uitdagingen waar beide landen mee te maken hebben. Bijvoorbeeld de toenemende verwijzingen binnen de verloskundige zorg, maar ook het profileren van de positie van verloskundigen in de media. Nederlandse verloskundigen kunnen met name leren van de fysiologische benadering op de verloskunde in IJslandse ziekenhuizen en van de academische opleiding. IJsland leert graag van onze ervaring met het kwaliteitsregister voor verloskundigen en met de thuisbevalling."

Uit het promotie-onderzoek van Franka Cadée naar de succesfactoren van twinning blijkt dat wederkerigheid cruciaal is: beide partijen profiteren van het uitwisselen ervaring en kennis. Ook blijkt dat de culturele kloof tussen de twins niet té groot moet zijn. Als normen, waarden en werkopvattingen dichter bij elkaar liggen, blijkt het makkelijker om van elkaar te leren.

Moeder van licht

"Een betere verloskundige worden, een die alle eigenschappen heeft om een voorloper te zijn voor veranderingen in het vak. Dat is mijn motivatie om mee te doen met het project. Omdat we veel kunnen leren door om te gaan met andere verloskundigen, met name uit verschillende landen en culturen. Als verloskundige wil ik de fysiologische benadering van geboorte stimuleren en me tegelijkertijd inzetten voor de bescherming van vrouwenrechten. Het is mijn overtuiging dat verloskundigen de verantwoordelijkheid hebben om de transformatie te ondersteunen van vrouw naar moeder, van ongeboren baby naar gezond kind en van koppel naar gezin. Het IJslandse woord voor verloskundige is Ljósmóðir, oftewel 'moeder van licht', een perfecte metafoor voor het leiden van een ongeboren kindje naar het licht van deze wereld."

Jolene Damoiseaux, student verloskunde Maastricht

Intieme gesprekken

"Worstelen de verloskundige in IJsland met dezelfde vragen als wij? Lopen ze tegen dezelfde problemen aan in een protocollair systeem, en zo ja, hoe lossen zij dat op? Maken de verschillende systemen waarin wij als verloskundigen opgroeien en werken ons tot ander soort vroedvrouwen of ontwikkelen we een ander beeld van wat een vroedvrouw of de relatie van vroedvrouw en zwangere is? Zo ja, op welke manier? Zo niet, wat zijn onze gemeenschappelijke waarden en dragen we die op dezelfde manier uit? Ik zie ernaar uit om al deze vragen uit intieme gesprekken te halen.

Verder is het voor mij ook een brug naar de internationaal georiënteerde verloskunde. Veel noodzakelijke debatten in de verloskunde zijn wereldwijde problemen, zoals die over de autonomie en de rechten van de vrouw en de daarbij horende informed consent en informed refusal. Het is daarom belangrijk om internationaal met elkaar in gesprek te zijn over deze onderwerpen."

Rodante van der Waal, student verloskunde Amsterdam

Lessen voor thuis

"Toen ik een tijd als verloskundige in Zweden werkte, raakte ik nog meer overtuigd dat een sterke positie van verloskundige een voorwaarde is om vrouwen te begeleiden in de transitie naar het moederschap. Het bekrachtigen van vrouwen in hun nieuwe rol, ze het gevoel geven dat ze dat kunnen, zie ik als een belangrijke taak. Zwangerschap en geboorte zouden op een humane, holistische manier benaderd moeten worden, als natuurlijk fysiologisch proces.

Tijdens bijna elke vakantie ga ik op bezoek bij een verloskundige praktijk. Omdat ik nieuwsgierig ben hoe ze het in andere landen georganiseerd hebben. Ik ben altijd op zoek naar lessen die ik mee kan nemen naar huis. Zo kwam ik in 2013 in IJsland terecht, waar ik zowel het ziekenhuis als een verloskundige praktijk en de vroedvrouwenschool in Reykjavik bezocht. Tijdens dat bezoek viel het me al op dat wij in Nederland veel van ze konden leren. Zo lukt het hen om het percentage thuisbevallingen te laten stijgen, hoe doen ze dat?"

Elke Tichelman, verloskundige, docent Academie Verloskunde Amsterdam-Groningen en onderzoeker