Bevallen na een keizersnede? Counsel eerder én integraal

Auteur
Feikje Koenraads en Lore de Meutter
Editie
2018; 02
Categorie
Opinie
Download pdf
Print artikel
Vrouwen met een keizersnede in de voorgeschiedenis worden vaak te laat gecounseld over de keuzes rondom de bevalling: vaginaal bevallen of weer een sectio? Feikje Koenraads en Lore de Meutter vinden dat dat anders moet en zien hierin een rol voor de klinisch verloskundige.

Het totaal aantal sectio's in Nederland steeg van 7,4% in 1990 naar 15,1% in 2007.[1] Hierdoor moet een grotere groep vrouwen en clinici de keuze maken tussen een vaginale bevalling en een electieve sectio na een eerdere sectio. Traditioneel wordt het proces van counselen vooral gedreven door medische risicofactoren en klinische richtlijnen.[2] Maar is dit wel terecht? Wordt de keuze van vrouwen niet mede bepaald door andere factoren? En kan counseling hierover niet beter georganiseerd worden?

Mening al gevormd

In veel Nederlandse ziekenhuizen worden zwangere vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis bij 36 weken voor het eerst gecounseld door een gynaecoloog omtrent hun toekomstige baring. Zo laat in de zwangerschap hebben deze vrouwen vaak voor het gesprek al een mening gevormd. Op basis van eigen inzicht, informatie van de eerstelijns verloskundige, vrienden, familie en internet. Afspraken over wie welke informatie geeft zijn er vaak niet.

Bestaande richtlijnen voor deze counseling zijn ook zeer summier. De NVOG geeft in haar richtlijn Zwangerschap en bevalling na een voorgaande sectio caesarea uit 2010 geen specifiek advies, anders dan ergens voor de 37 weken de risico's te bespreken van een Trial Of Labour (TOL) en een Elective Repeat Caeserean Section (ERCS). In het gesprek bij 36 weken met de gynaecoloog, dat vaak met veel emoties gepaard gaat, wordt in vijftien minuten tijd de reeds gevormde mening van de vrouw besproken, medische risicofactoren benoemd én de keuze voor de volgende bevalling gemaakt. De vraag is in hoeverre dit een gedegen keuze is. Zouden zwangeren niet meer gebaat zijn bij duidelijke afspraken rondom deze counseling?

Keuzeproces

Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat de vorige bevalervaring van invloed is op de keuze die vrouwen maken voor de komende bevalling. Dit was ook een van de hoofdthema's uit het onderzoek van Nilsson et al.[3] Vrouwen gaven daarin aan dat ze de kans zouden moeten krijgen om eerst hun vorige (vervelende of zelfs traumatische) bevalervaring te vertellen en daarmee te kunnen verwerken, voordat ze zich überhaupt konden voorbereiden op een nieuwe bevalling.

Indien er enkel een counselingsgesprek plaatsvindt bij 36 weken, moet in datzelfde gesprek zowel de bevalervaring worden verwerkt als een weloverwogen keuze worden gemaakt. Dat is gezien het korte tijdsbestek op zijn minst gezegd niet optimaal. Immers, in onderzoek van Lundgren et al.[4] komt naar voren dat een keuze over de wijze van bevallen moet worden gezien als een proces. Gedurende de zwangerschap wordt die keuze langzaam duidelijk. Bovendien zijn zwangere vrouwen die actief betrokken zijn de besluitvorming uiteindelijk ook meer tevreden over die keuze. Dat kost nu eenmaal tijd!

Onduidelijk

In een metasynthese kijken Lundgren et al.[5] naar de invloed van clinici op de keuze van baren. De informatie vanuit de verschillende clinici tijdens de zwangerschap blijkt soms onduidelijk en in kennelijke tegenspraak met elkaar, wat voor veel verwarring kan zorgen bij de zwangere vrouwen. Het is belangrijk dat in een team gewerkt wordt met éénduidige communicatie en duidelijke afspraken over de inhoud van het counselingsgesprek. De richtlijn van de NVOG stelt dat counseling van essentieel belang is, maar geeft niet aan wat er precies besproken moet worden tijdens het gesprek.

Al met al is er voldoende reden om de organisatie rondom de counselingsgesprekken kritisch te bekijken. Hier lijkt bij uitstek een rol te liggen voor de klinisch verloskundigen. Vanuit haar opleiding en ervaring is de klinisch verloskundige goed in staat om de fysiologie te bewaken én heeft zij kennis van de pathologie rondom een bevalling van een vrouw die eerder een sectio doormaakte. Klinisch verloskundigen vormen een vaste groep, die de continuïteit van de zorg kan waarborgen, anders dan bijvoorbeeld de groep arts-assistenten waarbij het verloop groot is.

Eerder counselen

Idealiter zou het eerste contact met een klinisch verloskundige plaatsvinden rond 14 weken zwangerschap na verwijzing van de eerstelijns verloskundige. Zo wordt vroeg een eerste stap in de verwerking van de vorige bevalling gemaakt en kan tijdig extra hulp ingeschakeld worden indien nodig. Het is aan te bevelen om dit contact in de tweede lijn plaats te laten vinden, omdat dit ook de plaats is waar de vorige bevalling plaatsvond en waar de zwangere ook opnieuw zal bevallen.

Tijdens het gesprek wordt de vorige bevalervaring uitgevraagd, het dossier compleet gemaakt en worden 'pijnpunten' in kaart gebracht. Het counselinggesprek met de klinisch verloskundige vormt een aanvulling op de begeleiding die een patiënt krijgt van de eerstelijns verloskundige, die zich kan richten op de begeleiding van de fysiologische zwangerschap.

Bij 22 weken zwangerschap kan dan counseling door de gynaecoloog plaatsvinden en worden volgens een éénduidig protocol medische risicofactoren besproken. Doordat eerder in de zwangerschap reeds een gesprek plaatsvond, is het waarschijnlijker dat zwangere vrouwen dan een 'open mind' zullen hebben om objectief de voor- en nadelen van de TOL te horen - de emotie is eruit. Bij 36 weken, retour uit de eerste lijn, kan de zwangere vrouw weer gezien worden door dezelfde klinisch verloskundige. Zij zal nagaan of de counselingsgesprekken tot nu toe naar wens zijn verlopen en met de zwangere vrouw de definitieve keuze bespreken.

Onderzoek

In het Amphia ziekenhuis in Breda is net een onderzoek afgerond waarbij de counseling werd verricht zoals in dit artikel bedoeld. De eerste resultaten zijn bekend. In de groep die gecounseld werd volgens nieuw protocol wordt 25% vaker gekozen voor TOL. Het aantal secundaire sectio's blijft gelijk tussen de twee groepen. Het totaal aantal sectio's bij vrouwen met een sectio i.a. daalt met 28%.

Op deze manier is er sprake van optimale integrale zorg waarbij de zwangere vrouw gebruik kan maken van de verschillende expertise van de eerstelijns verloskundige, de klinisch verloskundige en de expertise de gynaecoloog. De counseling van de zwangere vrouw met een sectio in de anamnese is een continu proces, waarbij er zowel aandacht is voor fysiek-medische als emotionele factoren, zodat de zwangere vrouw uiteindelijk haar eigen optimale keuze kan maken en met vertrouwen haar komende bevalling in zal gaan.