Minder mislukte MBO’s door lactaatmeting

Auteur
Ayesha Heinis
Editie
2018; 02
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
Microbloedonderzoek (MBO) is een nuttig instrument om foetale acidose uit te sluiten na een abnormaal CTG. Maar tien tot twintig procent van de testen mislukt. Door een lactaatmeting uit te voeren wordt de kans op succes van het MBO groter.

Waarom dit onderzoek?

Foetale bewaking bij hoogrisicobaringen vindt plaats met continue cardiotocografie (CTG). Deze methode wordt gekenmerkt door een hoog aantal fout-positieve waarnemingen voor foetale hypoxie/acidose. Aanvullende testen zijn daarom nodig om onnodige interventies tijdens de baring te voorkomen. Microbloedonderzoek (MBO) en ST-analyse van het foetale electrocardiogram (STAN) zijn de meest bekende en geaccepteerde technieken. MBO is invasief en geassocieerd met een grote mislukkingskans (10-20%), omdat voor de analyse van de pH of bloedgasanalyse een relatief grote hoeveelheid bloed nodig is. De kans op een mislukt MBO kan sterk worden gereduceerd door alleen lactaat te bepalen. Point of care (POC) lactaatmeters hebben een zeer kleine hoeveelheid bloed nodig en leveren aan het bed van de zwangere binnen een minuut resultaat. De lactaatmeting is echter niet gestandaardiseerd waardoor gemeten waarden en dus ook de afkapwaarden voor interventie variëren per apparaat.

STAN is minder invasief dan MBO en maakt gebruik van veranderingen in het foetale ECG die zijn geassocieerd met hypoxie in het foetale hart. Diverse meta-analyses waarin STAN is vergeleken met CTG (met of zonder MBO) lieten een reductie zien in het aantal gevallen van neonatale metabole acidose, het aantal MBO's en het aantal vaginale kunstverlossingen voor alle indicaties. Er werd geen reductie gezien in het aantal keizersneden, vaginale kunstverlossingen voor foetale nood, perinatale sterfte, convulsies en encefalopathie. Het is niet duidelijk of STAN het MBO overbodig maakt.

Internationaal is er een grote praktijkvariatie in de gebruikte methoden voor intrapartum foetale bewaking. In Nederland gebruiken alle verloskundeafdelingen CTG en in 23% van de ziekenhuizen wordt STAN gebruikt. In bijna alle ziekenhuizen zijn MBO-faciliteiten beschikbaar, maar de frequentie waarin MBO verricht wordt varieert van 3-15% van alle bevallingen. Zowel landelijk als internationaal bestaan er geen evidence based richtlijnen voor de indicaties voor een MBO.

Wat waren de onderzoeksvragen?

De onderzoeksvragen waren: Wat is de overeenstemming tussen verloskundige zorgverleners over niet geruststellende CTG- patronen en het daaropvolgende beleid? Welke parameter in het MBO voorspelt het beste de aanwezigheid van neonatale metabole acidose? Welke POC-lactaatmeter presteert het beste en welke lactaat-afkapwaarde kan dienen als indicator voor geruststelling dan wel interventie? En wat zijn de effecten van de implementatie van een richtlijn voor foetale bewaking bestaande uit STAN en het gecombineerd testen van lactaat en pH in het MBO, op de MBO-mislukkingskans, het aantal interventies en de perinatale uitkomst?

Wat zijn de belangrijkste bevindingen?

De studies in dit proefschrift laten zien dat er weinig overeenstemming is tussen verloskundige zorgverleners over niet-geruststellende CTG-patronen. Daarmee is er een relatief grote kans dat zij het niet eens zijn over de indicatie voor MBO. Bij een afwijkend CTG blijkt lactaat een even betrouwbare voorspeller voor neonatale metabole acidose als de traditionele pH/bloedgasanalyse. Meerdere POC-lactaatmeters bleken geschikt om bij het MBO te gebruiken. De Statstrip Lactate (SSL) is in het laboratorium de best presterende meter. Deze voldeed ook goed bij gebruik op de verloskamer. Vanuit de bevindingen werden afkapwaarden voor geruststelling en interventie voor de SSL vastgesteld op respectievelijk 5,7 en 7,0 mmol/L. Deze afkapwaarden gaven in de overgrote meerderheid van de gevallen accurate informatie over de foetale status. Discrepanties tussen lactaat en pH kwamen echter ook voor.

Op basis van deze resultaten werd een richtlijn geschreven, waarin het gecombineerd testen van lactaat (SSL) en pH wordt aanbevolen. Indien de pH mislukt, voer dan beleid op de lactaatwaarde alleen. In geval van discrepanties (pH normaal, SSL borderline/abnormaal of vice versa), overleg dan met de superviserend gynaecoloog om of het MBO te herhalen of de baring te beëindiging.

De implementatie van deze richtlijn, gecombineerd met STAN, gaf een tienvoudige afname van het MBO-mislukkingspercentage van 23% naar 2%. Bovendien een afname van het aantal MBO's per baring. Dit was geassocieerd met een grotere proportie vaginale baringen bij een gelijkblijvende perinatale uitkomst.

Wat is de relevantie voor verloskundigen?

Een groot deel van de bevallingen met CTG-bewaking wordt begeleid door klinisch verloskundigen. Zij zijn veelvuldig betrokken bij de indicatiestelling en uitvoering van STAN en MBO. Het succes van beide methoden hangt af van een correcte interpretatie van het CTG-patroon en een gepast interventie- of non-interventiebeleid. Hiervoor zijn essentieel: een continue focus op de kwaliteit van foetale bewaking, de 24/7 beschikbaarheid van ervaren clinici op de verlosafdeling en het houden van kritische casusbesprekingen.

Wat zijn de discussiepunten en implicaties voor verder onderzoek?

Discrepanties tussen pH en lactaat komen regelmatig voor. Omdat beide parameters verschillende aspecten van een zich ontwikkelende acidose kunnen reflecteren en niet duidelijk is welke methode (lactaat alleen of gecombineerd met pH) superieur is, wordt aanbevolen beide in het MBO te meten. De implementatie van STAN en gecombineerd testen van lactaat (SSL) en pH volgens voorgestelde richtlijn leidde in ons onderzoek niet tot een algeheel verminderd gebruik van MBO, minder keizersneden of minder neonatale metabole acidose.

Om het MBO-gebruik terug te dringen en de maternale en perinatale uitkomst te verbeteren is continue training en toetsing noodzakelijk. Meer onderzoek naar de effectiviteit van MBO en de ontwikkeling van verbeterde (non-invasieve) foetale bewakingstechnieken is hierbij nodig.

Het proefschrift & de Promotie

Opleiding

Vroedvrouwenschool Kerkrade, Master Physician Assistant Klinisch Verloskundige Rotterdam (MPA-KV)

Proefschrift

Scalp Blood Lactate for the Intrapartum Assessment of Fetal Metabolic Acidosis

Promotoren

Prof. dr. F.P.H.A. Vandenbussche, copromotoren: dr. J. van Drongelen en dr. J. van Dillen

Universiteit

Radboud Universiteit Nijmegen, afdeling verloskunde en gynaecologie (maart 2011-september 2017).

Promotiedatum

21 maart 2018

Motivatie

Toen ik in 2006 begon met de masteropleiding Physician Assistant Klinisch Verloskundige in Rotterdam werd mijn interesse in de wetenschap gewekt. Om af te kunnen studeren was het nodig om naar aanleiding van een relevant praktijkprobleem een onderzoek op te zetten en uit te voeren. Op de werkvloer in het Radboud UMC was het hoge aantal mislukte MBO's een behoorlijk probleem. In die periode hoorde ik tijdens het Doelencongres over de lactaatbepaling in het MBO als alternatief voor de pH, hiermee was de link naar een onderzoek snel gelegd.

Na de promotie

Ruim tien jaar werkte ik als klinisch verloskundige in het Radboud. Nu werk ik als docent aan de MPA-KV, Hogeschool Rotterdam, waar ik onder andere studenten in hun afstudeeronderzoek begeleid.

Het proefschrift is digitaal beschikbaar via: www.repository.ubn.ru.nl