Waarom doen we wat we doen?

Auteurs
Darie Daemers, Evelien van Limbeek, Hennie Wijnen, Marianne Nieuwenhuijze en Raymond de Vries
Editie
2018; 03
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
Regionale samenwerking én de persoonlijkheid van de verloskundige spelen een belangrijke rol bij de klinische besluitvorming van verloskundigen. De verschillen bij deze factoren leiden tot variatie in besluitvorming. Willen verloskundigen hun poortwachtersrol goed vervullen dan is het volgens Darie Daemers van belang hier goed inzicht in te hebben.

Gedurende zwangerschap, bevalling en kraambed wegen verloskundigen continue alle beschikbare en verzamelde informatie over de vrouw af om tot een besluit over het te voeren beleid te komen. Dit geldt voor de risico-selectie met eventuele verwijzing, maar ook voor preventie, informatieverstrekking en psychosociale ondersteuning.

Dit continue afwegen wat de meest aangewezen zorg is voor de vrouw in kwestie, vraagt om competente verloskundigen op het gebied van klinische besluitvorming [1]. Idealiter bieden verloskundigen evidence-based zorg, gebruikmakend van wetenschappelijk onderbouwde kennis, rekening houdend met de behoeften en voorkeuren van de zwangere vrouwen en dit alles afwegend met behulp van hun eigen kennis, kunde en ervaring [2,3]. Offerhaus e.a. vonden echter zo'n grote variatie tussen verwijspercentages durante partu van verloskundige praktijken dat dit niet alleen verklaard kan worden door medische of cliëntgebonden verschillen [4]. Dit suggereert dat andere factoren meespelen bij klinische besluitvorming.

Cheyne et al. observeerden dat verloskundige zorgverleners risico's in casuïstiek op dezelfde manier inschatten, maar dat ze onderling wezenlijk verschilden in hun besluiten over al dan niet verwijzen. De grootste variatie zat dus niet in het komen tot de beoordeling, maar in de overgang van beoordeling naar besluit [5].

Factoren die deze overgang lijken te beïnvloeden zijn kennis en intuïtie, eerdere negatieve praktijkervaringen, de fysiologische grens van de zorgverlener, risicoperceptie, omgang met onzekerheden in het geboorteproces, visie op samenwerking met andere zorgverleners en op interactie met de vrouw [6-11]. Praktijkkenmerken zoals het aantal verloskundigen werkzaam in de praktijk en afstand van het praktijkgebied tot het ziekenhuis, beïnvloeden verwijzingspercentages durante partu [5,9,12].

Het lijkt erop dat klinische besluitvorming een complexer en multidimensionaler proces is dan het EBM model suggereert. Onderzoek naar besluitvorming door verloskundigen is grotendeels kwantitatief, toegespitst op besluitvorming durante partu en hoofdzakelijk uitgevoerd in een setting waar verloskundigen niet autonoom werken. Het doel van deze studie is het verwerven van diepere inzichten in factoren die de besluitvorming van eerstelijns verloskundigen gedurende zwangerschap, baring en kraambed beïnvloeden.

Methode

We kozen voor een kwalitatieve onderzoeksmethode en interviewden elf eerstelijns verloskundigen. Omdat karakteristieken van zowel de verloskundige als van de praktijk het besluitvormingsproces kunnen beïnvloeden [5-10,12], benaderden we verloskundigen die varieerden in geslacht, leeftijd, praktijkervaring en opleiding. Ook streefden we naar variatie in praktijk-karakteristieken en in kenmerken van de cliëntenpopulatie (Tabel 1).

Tijdens elk interview presenteerden we drie herkenbare praktijksituaties, zogenaamde 'vignettes' [13,14], en vroegen de verloskundige volgens de think-aloud methodiek hardop alle overwegingen in het komen tot beleid met ons te delen [15,16]. Alle situaties betroffen obese vrouwen gedurende zwangerschap, bevalling of de kraamperiode. Eenduidige landelijke richtlijnen over obesitas ontbraken ten tijden van het onderzoek (en nog steeds) waardoor verloskundigen uitgedaagd werden om hun eigen beleid te bepalen [17]. Vervolgens gebruikten we een semigestructureerde vragenlijst over klinische besluitvorming om zoveel mogelijk informatie op te halen.

Resultaten

De thematische analyse leverde vijf thema's op die de besluitvorming mede bepalen. In drie van deze thema's herkenden we de drie pijlers van het EBM-model, namelijk 'de zwangere vrouw als persoon', 'kennisbronnen' en 'de verloskundige'. Daarnaast identificeerden we de thema's 'organisatie van zorg' en 'de samenwerking tussen professionals in de geboortezorg' (fig 1).

De zwangere vrouw als persoon

Verloskundigen gaven aan, de zwangere vrouw en haar sociale omgeving holistisch te benaderen en zowel medische als psychosociale informatie mee te nemen in hun besluitvorming. Ze vertelden rekening te houden met voorkeuren van vrouwen en te streven naar tevreden vrouwen met positieve ervaringen.

'De cliëntkenmerken, ik denk dat alles rondom de cliënt van belang is voor het beleid, het totale plaatje telt gewoon' (VK6)

Kennisbronnen

De basis van hun professionele kennis, als onderlegger van klinische besluitvorming, was volgens de verloskundigen hun initiële opleiding. Stagebegeleiders werden daarbij ervaren als rolmodel. Verloskundigen actualiseerden hun kennis door bijscholing, extra opleiding, participatie in werkgroepen en in perinatale audits, en door het consulteren van collega's. Daarnaast bleek dat (inter)nationale richtlijnen als basis voor beleidsbepalingen werden gebruikt, echter het gebruik van lokale afspraken bleek doorslaggevend. Wat betreft obesitas (onderwerp van de vignettes) bleken deze afspraken per regio te verschillen.

' …dat is een strikt beleid hier in de omgeving (…) met een BMI van 32 om een poliklinisch partus te adviseren …' (VK8)

'Een poliklinische bevalling [is hier geadviseerd] voor een BMI van 35 of hoger (…) een BMI van 32 is voor ons geen reden een bevalling in het ziekenhuis te adviseren' (VK7)

Verloskundigen verschilden onderling in hoe ze richtlijnen gebruikten: van het strikt opvolgen tot het maken van een kritische beschouwing van de toepasbaarheid samen met de betrokken vrouw. Deze variatie uitte zich ook in hun eigen rol bij de ontwikkeling van lokale protocollen: van een impliciet vertrouwen in de kwaliteit van de gemaakte protocollen tot een kritische deelname in de ontwikkeling van protocollen.

'Wij zijn toch wel vrij strikt uhm, aan het houden van de richtlijnen en uhm ja dat vinden we ook wel heel belangrijk (…)zeker als er risico's zijn' (VK8)

'Ik zie dit echt allemaal als richtlijnen inderdaad en dat is ook mijn ervaring dat we ook samen met de gynaecologen, dat je daar van afwijkt in individuele gevallen als je daar maar goed over communiceert en het allemaal goed noteert. Uhm dus ik ben wel uhm ik ben diegene die een beleid maakt, maar ik doe alles in overleg' (VK3)

'Nee ik vertrouw erop dat de protocollen (…) dat dat echt wel onderbouwd is (..,) als er dan een concept ligt dan kijk ik ernaar en denk ja dat ziet er goed uit, hier kan ik mee werken, (…) maar echt die evidence erachter nee dat zeg ik eerlijk: daar heb ik nog nooit naar gevraagd' (VK 1)

Samenwerking tussen professionals in de geboortezorg

De wijze van samenwerken op regionaal niveau beïnvloedde de beleidsvorming van verloskundigen wezenlijk. Verloskundigen gaven aan de samenwerking als positief te ervaren als deze is gebaseerd op wederzijds respect en gelijkwaardigheid, als de visie op fysiologie en de risicoperceptie van eerste en tweedelijns zorgverleners niet ver uit elkaar liggen en als beargumenteerd afwijken van richtlijnen geaccepteerd wordt.

'Ja, ik denk in een stukje samenwerking, gewoon respect voor elkaars verantwoordelijkheid en manier van werken (…) samen beleid maken en zo en dat omarm ik heel erg (…) ik vind het prima als een gynaecoloog mij belt van hé waarom heb je dit zo gedaan, dat vind ik juist alleen maar hartstikke… prettig kunnen we wat van leren, (…) maar niet met de vinger wijzend' (VK11)

In dit thema kwamen meerdere thema's samen: bij positief ervaren samenwerking leek er meer ruimte voor fysiologie en cliëntperspectief. Bij moeizame samenwerking domineerden protocollen en medisch denken en bleken verloskundigen hun persoonlijke en professionele competenties extra te moeten inzetten om voorkeuren van vrouwen te realiseren en de fysiologie te laten prevaleren.

Organisatie van zorg

De interviews toonden het beïnvloedende effect van organisatorische aspecten van de zorg op de besluitvorming van de verloskundige: De Arbowetgeving over het tillen van patiënten en het mogelijke 'transportdelay' bepaalden het al dan niet ondersteunen van een thuisbevalling bij obese vrouwen. Niet-medisch geïndiceerde echo's werden aangeboden op grond van concurrentieoverwegingen tussen praktijken. Kwaliteit van medische voorzieningen, financiële overwegingen, tijdstip van de dag en drukte van de dienst in eigen praktijk of in het ziekenhuis, bleken beleidsbeslissingen te sturen.

De verloskundige

Onder dit thema bleken vijf sub-thema's van belang voor de besluitvorming: visie op fysiologie van zwangerschap en geboorte, visie op het centraal stellen van de vrouw en gezamenlijke besluitvorming, attitude binnen samenwerking, ervaring en intuïtie en persoonlijke omstandigheden.

Enerzijds lijken verloskundigen eenzelfde 'basisvisie' te hebben: iedereen omarmt de bewaking van de fysiologie, het streven naar een positieve ervaring voor de vrouw en het belang van samenwerking. Anderzijds gaven verloskundigen wezenlijke verschillen aan over hoe ze deze visies in de praktijk brengen.

Wat betreft het bewaken van fysiologie lieten deelnemende verloskundigen fundamentele verschillen zien in bijvoorbeeld het gebruik van interventies die een bewezen positief effect hebben op een fysiologisch verloop zoals continue ondersteuning; in attitude ten aanzien van inzetten van diagnostische testen (echo's) en interventies zoals het breken van de vliezen of consult gynaecoloog; in risicoperceptie en in het omgaan met ingeschatte risico's zoals wel of niet thuis bevallen in flatgebouw met lift; in het begeleiden van een thuisbevalling bijvoorbeeld bij vrouwen met een hoge BMI; in beoordeling en toepassing van richtlijnen.

'…wat doen wij met continue begeleiding? Dat zijn we eigenlijk nog niet zo gewend in onze praktijk, moet ik heel eerlijkheidshalve bekennen' (VK9)

'Ja, wij geven - als mensen dat wensen - continue begeleiding vanaf de actieve fase' (VK11)

Op gebied van het centraal stellen van de vrouw en gezamenlijke besluitvorming, varieerden verloskundigen van het strikt volgen van richtlijnen waarbij keuzes voor vrouwen geminimaliseerd worden, tot vrouwen daadwerkelijk ondersteunen bij het maken van keuzes en samen komen tot beslissingen. Daartussen gebruikten verloskundigen hun intuïtie en hun kennis van de vrouw om haar voorkeuren in te schatten.

Verloskundigen ervaren diverse dilemma's: tegemoet komen aan voorkeuren van vrouwen die binnen de eerste lijn gerealiseerd kunnen worden, bleek makkelijker dan wanneer het ging over zorg in de tweede lijn (baringshoudingen, geen actief nageboortetijdperk). Ook worstelden verloskundigen soms met voorkeuren van vrouwen versus bewaken van fysiologie bijvoorbeeld in geval van een 'electieve' eis om epidurale pijnbestrijding.

'Dat vertel ik dan aan de mensen: luister hé gezien je BMI zou dat en dat de richtlijn zijn, wat vind je daarvan?' ( VK 6)

'Ik denk dat ik het meer intuïtief doe (…) ik ken die dames (…) ik kijk naar de situatie als ze aan het bevallen zijn' (VK 2)

'Nee, wij proberen ons wel gewoon aan de richtlijnen te houden (…) het moet niet zo zijn dat de patiënt kan gaan shoppen' (VK 8)

Verloskundigen bleken zich zeer verschillend op te stellen in de communicatie met cliënten of in de samenwerking met andere zorgverleners. Dit had effect op de rol die zij innamen in het besluitvormingsproces: de regie bij de ander neerleggen, discussie vermijden door met de ander mee te gaan, streven naar consensus op basis van dialoog:

'Ik zorg er wel altijd voor dat de mensen gerust weggaan en als dat een consult is bij de gynaecologen: prima' (VK 4)

'Ik zou de bevindingen van de OGTT erbij zetten, de bevindingen van de groeiecho's tot nu toe, dat deze mevrouw zich goed voelt in de eerste lijn, dus ik zou hier zeker op terugkomen bij de gynaecoloog, ik zou bellen…' (VK3)

Alle verloskundigen waren het eens over de belangrijke maar soms onbewuste rol die ervaring speelt in de besluitvorming. Dit kan twee kanten uitgaan: ervaring biedt kennis, zekerheid, routine en rust. Verloskundigen met een lange staat van dienst hebben vele trends zien komen en gaan, zij nuanceren nieuwe 'hypes'. Echter, verloskundigen dragen ook negatieve ervaringen met zich mee, die resulteren in defensief beleid bij gelijkaardige situaties.

'Ik had laatst iemand met een solutio… die neem ik in de korte toekomst dan ook weer mee'(VK9)

Het begrip 'intuïtie' werd verder uitgevraagd. Dit leidde tot het beschrijven van situaties met kleine soms subtiele afwijkingen van het normale (zowel fysisch als psychosociaal). Dit werd gecombineerd met vakkennis en goede kennis van de vrouw om vast te stellen dat het proces niet verliep zoals het zou moeten verlopen. Aanwijzingen waren zo subtiel dat een diagnose (nog) niet mogelijk was maar waren voldoende om actie te ondernemen.

'Mijn gevoel zegt: doe maar 5 E synto extra (…) maar dat kan ik nergens op baseren dat is puur mijn gevoel.'

Moderator: 'Wat neem je dan mee? Is dat een gevoel van: zal ik dat eens doen vandaag?'

VK: 'Nee! [met nadruk]. Dat is op deze casus (…)hoe is die bevalling gegaan, hoeveel bloedverlies heeft ze nu, hoe snel na de geboorte van de placenta is dat bloedverlies, hoe zijn die contracties van die uterus, heeft ze een perineumruptuur of niet, verwacht ik misschien een cervixruptuur, dat het daarmee te maken heeft, heb ik toevallig al twee fluxussen vandaag gehad, dat neem ik zeker mee, hm en misschien ook een beetje: baat het niet, schaadt het niet… in dit geval' (VK 10)

Tot slot beschreven verloskundigen dat hun besluitvorming ook beïnvloed werd door hun persoonlijke situatie.

'Als ik een hele pittige dienst heb en ik ben dan bijna op het eind van mijn dienst, dan is mijn waarnemingsvermogen iets anders, en eh dat neem ik wel mee (…) je neemt je eigen gemoedstoestand mee en de dingen die je heel spannend vindt, die neem je ook mee.' (VK10)

Discussie

Deze studie laat zien dat de drie pijlers van EBM 'clinical evidence' 'expertise van de zorgverlener' en 'cliëntenvoorkeur' ook in de besluitvorming van eerstelijns verloskundigen een rol spelen. Overeenkomstig internationale studies, vonden we dat besluitvorming echter een complexer fenomeen is: ook organisatie van zorg en regionale samenwerking in de geboortezorg sturen het beleid [4-12,18-20]. Wat de verloskundige zelf betreft wordt haar besluitvorming door veel meer dan haar expertise (kennis, ervaring en intuïtie) gedreven. Haar visie op fysiologie van zwangerschap en kraamperiode, haar visie op het centraal stellen van de vrouw en gezamenlijke besluitvorming, haar attitude in samenwerking met andere zorgverleners en haar persoonlijke omstandigheden beïnvloeden dit complexe proces – bewust maar soms ook onbewust - wezenlijk. Juist omdat dit persoonlijke aspecten zijn kennen ze een grote variatie met directe impact op de geleverde zorg. De vraag doet zich voor of deze variatie bijvoorbeeld de grote verschillen in verwijspercentages durante partu in Nederland kan verklaren [4] en dus de mogelijkheden voor een groep vrouwen op een vrije keuze en een fysiologische geboorte mede beperkt [5,8].

Stof tot nadenken geeft de grote invloed van de aard en de kwaliteit van de regionale samenwerking op de besluitvorming van de verloskundige waarin de lokale protocollen een belangrijke rol spelen. Soms wordt de samenwerking als positief ervaren met ruimte voor overleg, fysiologie en cliëntvoorkeuren. Waar de samenwerking stroef verloopt, is dat veelal gebaseerd op verschil in visies op fysiologie, risicoperceptie en praktijkvoering. Beleid lijkt hier meer afgedwongen te worden via de lokale richtlijnen die verloskundigen dan als knellend ervaren.

Richtlijnen en protocollen beschrijven niet enkel de wetenschappelijke onderbouwing rondom een onderwerp; de aanbevelingen geven ook de visies op risico en verloskundige zorg van hun ontwikkelaars weer. Bovendien is ook de onderliggende evidence niet waardenvrij: worden de vormgeving van een onderzoek en de interpretatie van resultaten niet mede beïnvloed door de visies van de onderzoekers [21.22.23]? Dit onderstreept het belang van een actieve, deskundige rol van verloskundigen bij ontwikkeling en toepassing van richtlijnen en bij onderzoek in de verloskunde.

De verloskundigen in dit onderzoek worstelden met deze complexe materie. Toch lijkt de sleutel tot verandering bij de verloskundige zelf te liggen. Inzicht en bewustwording, reflectie en discussie over de complexiteit van het besluitvormingsproces in de huidige multidisciplinaire context en hoe men daar zelf als persoon en professional in staat, lijkt een zinvolle eerste stap. Inspiratie, empowerment, kennis en kunde opdoen om de rol te pakken die verloskundigen beogen is een volgende [24, 25].

Onze bevinding dat een constructieve, regionale samenwerking cruciaal is om zwangere vrouwen echte keuzes in de zorgverlening aan te bieden, benadrukt de verantwoordelijkheid van alle zorgverleners om een authentieke samenwerkingscultuur te creëren waar de expertise van elke zorgverlener wordt erkend en ruimte is voor de complexiteit van besluitvorming.

Dit artikel is gebaseerd op het recent in de Engelstalige literatuur verschenen artikel:

Daemers DOA, van Limbeek EBM, Wijnen HAA, Nieuwenhuijze MJ, de Vries RG. Factors influencing the clinical decision-making of midwives: a qualitative study. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Oct;17(1):345. doi: 10.1186/s12884-017-1511-5.

Literatuur

  1. ICM. Essential competencies for midwifery practice [Internet]. ICM; 2010 [geactualiseerd 2013; geraadpleegd 17 juni 2016]. Beschikbaar via: http://www.internationalmidwives.org
  2. Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, Campbell J, Channon AA, Cheung NF, et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. Lancet. 2014 Sep;384(9948):1129-45.
  3. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan;312(7023):71-2.
  4. Offerhaus PM, Geerts C, de Jonge A, Hukkelhoven CW, Twisk JW, Lagro Janssen AL. Variation in referrals to secondary obstetrician-led care among primary midwifery care practices in the Netherlands: a nationwide cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:42.
  5. Cheyne H, Dalgleish L, Tucker J, Kane F, Shetty A, McLeod S, et al. Risk assessment and decision making about in-labour transfer from rural maternity care: a social judgment and signal detection analysis. BMC Med Inform Decis Mak. 2012;12:122.
  6. Styles M, Cheyne H, O'Carroll R, Greig F, Dagge Bell F, Niven C. The Scottish Trial of Refer or Keep (the STORK study): midwives' intrapartum decision making. Midwifery. 2011 Feb;27(1):104-11.
  7. Page M, Mander R. Intrapartum uncertainty: a feature of normal birth, as experienced by midwives in Scotland. Midwifery. 2014 Jan;30(1):28-35.
  8. Mead MM, Kornbrot D. The influence of maternity units' intrapartum intervention rates and midwives' risk perception for women suitable for midwifery-led care. Midwifery. 2004 Mar;20(1):61-71.
  9. Wiegers TA, van der Zee J, Kerssens JJ, Keirse MJ. Variation in home-birth rates between midwifery practices in The Netherlands. Midwifery. 2000 Jun;16(2):96-104.
  10. Offerhaus PM, Korfker D, Jonge Ad, Bruin KMvdP-d, Scheepers PLH, Lagro-Janssen TLM. Midwives and variation in referral decisions during labour. In: Offerhaus P. Patterns in primary midwife-led care in the Netherlands. Nijmegen: 2015.
  11. Healy S, Humphreys E, Kennedy C. Midwives' and obstetricians' perceptions of risk and its impact on clinical practice and decision-making in labour: An integrative review. Women Birth. 2016 Apr;29(2):107-16.
  12. Fontein Y. The comparison of birth outcomes and birth experiences of low-risk women in different sized midwifery practices in the Netherlands. Women Birth. 2010 Sep;23(3):103-10.
  13. Barter C, Renold E. The use of vignettes in qualitative research. Social Research Update. 1999; (25). Beschikbaar via: http://sru.soc.surrey.ac.uk/SRU25.html.
  14. Braun VC. An introduction to the Vignette Method.2013 [geraadpleegd 18 dec 2015]. Beschikbaar via: studysites.uk.sagepub.com/.../An%20Introduction%20to%20the%20Vignettes.
  15. Fonteyn ME, Kuipers B, Grobe SJ. A description of think aloud method and protocol analysis. Qualitative health research. 1993;3(4):430-41.
  16. Lundgrén-Laine H, Salanterä S. Think-aloud technique and protocol analysis in clinical-decision making research. Qualitative health research. 2009;20(4):565-75.
  17. Daemers DO, Wijnen HA, van Limbeek EB, Bude LM, Nieuwenhuijze MJ, Spaanderman ME, et al. The impact of obesity on outcomes of midwife-led pregnancy and childbirth in a primary care population: a prospective cohort study. BJOG. 2014 Oct;121(11):1403-13.
  18. Shafaroodi N, Kamali M, Parvizy S, Mehraban AH, O'Toole G. Factors affecting clinical reasoning of occupational therapists: a qualitative study. Med J Islam Repub Iran. 2014;28:8.
  19. Ramezani Badr F, Nasrabadi AN, Yekta ZP, Taleghani F. Strategies and criteria for clinical decision making in critical care nurses: a qualitative study. J Nurs Scholarsh. 2009;41(4):351-8
  20. Porter S, Crozier K, Sinclair M, Kernohan WG. New midwifery? A qualitative analysis of midwives' decision-making strategies. J Adv Nurs. 2007 Dec;60(5):525-34.
  21. Longino H. Science as social knowledge; values and objectivity in scientific inquiry. Princeton: Princeton university press; 1990.
  22. de Vries RG, Paruchuri Y, Lorenz K, and Vedam S. Moral Science: Ethical Argument and the Production of Knowledge about Place of Birth. J Clin Ethics. 2013;24(3): 225-38.
  23. Korstjens I, Moser A. Series: Practical guidance to qualitative research. Part 2: Context, research questions and designs, Eur J Gen Pract. 2017;23(1):274-9.
  24. KNOV. Beroepsprofiel verloskundige. Utrecht: KNOV; 2014. Beschikbaar via: ww