Resultaten Healthy Pregnancy 4 All

Auteur
Joke Koelewijn
Editie
2018; 03
Categorie
Overig
Download pdf
Print artikel
In 2012 ging het project Healthy Pregnancy 4 All (HP4All) van start met als hoofddoelstelling kennisontwikkeling door invoering en toepassing van ketenoverstijgende methoden en instrumenten.[1] Het project werd uitgevoerd in veertien gemeenten, ondergebracht in tien clusters, met relatief slechte perinatale uitkomsten en een hoge prevalentie van risicofactoren. Juist hier zou winst te behalen zijn door interventies, zoals preconceptiezorg en verbeterde risicoselectie.

HP4all introduceerde een nieuwe manier van risicoselectie met behulp van de R4U-(Rotterdam Reproductive Risk Reduction)scorelijst. De R4U-scorelijst identificeert zowel medische/obstetrische als niet-medische risicofactoren, zoals lage sociaal-economische status (SES),die bij kunnen dragen aan een slechtere perinatale uitkomst. In een cluster-RCT(randomized controlled trial) werd onderzocht of toepassing van de R4U-scorelijst leidt tot betere perinatale uitkomsten. De primaire uitkomst was de geboorte van een SGA-kind (Small for Gestational Age, geboortegewicht onder de P10) en/of vroeggeboorte, de zogenaamde Big2.

De tien clusters werden random ingedeeld in de interventiegroep en de controlegroep. Alle verloskundigenpraktijken en ziekenhuizen in de clusters werden benaderd voor deelname. Na informed consent werden vrouwen met een eenlingzwangerschap geïncludeerd bij het eerste prenatale consult. De controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg; in de interventiegroep werd de R4U-scorelijst gebruikt en werden vrouwen met een score onder de vastgestelde afkapwaarde besproken in een multidisciplinair team van zowel verloskundige zorgverleners als medewerkers uit de publieke gezondheidszorg, waarna een specifiek zorgpad werd vastgesteld.

De basiskarakteristieken tonen een gunstiger risicoprofiel in de controlegroep (n=2033) dan in de interventiegroep (n=2269): een hogere SES, hoger opleidingsniveau, hoger inkomen, minder rokers (9,0 versus 18,7%), en – na een eigen berekening vanwege enkele fout gerapporteerde percentages – minder vaak een SGA-kind in de anamnese (7,8 versus 18,5%).

In de interventiegroep werd de R4U-scorelijst bij 77,3% van de vrouwen toegepast, van wie 7,0% een score onder de afkapwaarde had, aanzienlijk minder dan de verwachte 20%. Van 50% van de 'risicozwangeren' stond een multidisciplinaire bespreking geregistreerd.

Vroeggeboorte en/of een SGA-kind kwam in de interventiegroep vaker voor dan in de controlegroep (16,3 versus 13,2%), maar het verschil was niet significant. Na correctie voor verschillen in basiskarakteristieken was de OR 1,17 (95%-BI 0,84-1,63). Wél werden vroeggeboorte en SGA vaker antenataal opgespoord in de interventiegroep (gecorrigeerde OR 1,27;95%-BI 1,01-1,61). Andere uitkomsten, waaronder sterfte, verschilden niet.

Tekortkomingen

Voorafgaand aan de studie was een daling in de primaire uitkomst verwacht van 16,7 naar 13%. Deze werd echter niet gevonden; de trend was eerder omgekeerd. De auteurs signaleren meerdere tekortkomingen van de studie. Ten eerste werd het berekende aantal van 7000 participanten niet gehaald. Verder hadden de participanten een hoger inkomen en opleidingsniveau dan het landelijk gemiddelde, mogelijk door selectieve inclusie. Dit resulteerde in een lager percentage risicozwangeren dan verwacht. Ook werd de geplande interventie niet bij iedereen in de interventiegroep uitgevoerd. Dit alles verlaagde de power van de studie. De onverwachte trend naar een slechtere uitkomst in de interventiegroep wijten de auteurs aan selectiebias, veroorzaakt doordat zorgverleners bij inclusie van zwangeren wisten van welke groep ze deel uitmaakten. Er lijken in de interventieclusters meer risicozwangeren te zijn geïncludeerd en in de controleclusters meer gezonde zwangeren. Weliswaar is er gecorrigeerd voor verschillen tussen de groepen, maar er kan nog steeds sprake zijn van andere, niet-gemeten confounders. De auteurs concluderen dat implementatie van een instrument om niet-medische risicofactoren te identificeren, mogelijk is, maar dat dit niet tot betere uitkomsten leidt.

Los van bovengenoemde tekortkomingen vraag ik me af of een interventie die tijdens de zwangerschap gestart wordt, daadwerkelijk effect kan hebben op SGA en vroeggeboorte, aandoeningen die moeilijk te voorkomen zijn. De preventie daarvan begint al (ver) voor de zwangerschap, mogelijk zelfs al in de foetale periode van de moeder zelf. Hopelijk horen we snel over de resultaten van het onderzoek naar programmatische preconceptiezorg, ook opgezet binnen HP4All.

Referenties

[1] www.erasmusmc.nl/verloskunde_gynaecologie/Research/Subhome_HP4All/Overall_HP4All/Wat_is_HP4All/; geraadpleegd 16-5-2018.

[2] Lagendijk J, Vos AA, Bertens LCM, Denktas S, Bonsel GJ, Steyerberg EW, Been JV, Steegers EAP. Antenatal non-medical risk assessment and care pathways to improve pregnancy outcomes: a cluster randomised controlled trial. European Journal of Epidemiology 2018 Mar 31. doi: 10.1007/s10654-018-0387-7. [Epub ahead of print].