Team talk. Wat stimuleert en belemmert verloskundigen bij shared descision making?

Auteur
Lauri van den Berg en Marianne J. Nieuwenhuijze
Editie
2019; 01
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
Zwangere vrouwen ervaren de geboortezorg positiever als ze kunnen meebeslissen. Voor verloskundigen is gezamenlijke besluitvorming niet altijd makkelijk. Lauri van der Berg onderzocht wat hen stimuleert en belemmert bij het toepassen van gezamenlijke besluitvorming in de praktijk.  

De ervaringen van vrouwen tijdens de perinatale periode werken lang door in hun leven.[1] De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) benadrukt dat goede ervaringen tijdens deze periode net zo belangrijk zijn als gunstige medische uitkomsten.[2]

Nationale en internationale aanbevelingen beklemtonen een zwangerschap en bevalling met moeder en kind in de hoofdrol, waarbij rekening wordt gehouden met verwachtingen, wensen en angsten van de zwangere vrouw.[2,3] De meeste vrouwen willen betrokken zijn bij beslissingen in de zorg en echt kunnen kiezen. Zij willen zelf de verantwoordelijkheid nemen, maar waarderen het advies van de professional.[2,4] Gezamenlijke besluitvorming (shared decision-making, SDM) draagt bij aan het realiseren van deze behoeften, aan tevredenheid over de geboortezorg en een positieve ervaring van de perinatale periode.[5,6]

Verschillende factoren kunnen van invloed zijn op het toepassen van SDM door zorgverleners. Om SDM effectief te implementeren in de geboortezorg in Nederland is het belangrijk om in kaart te brengen wat verloskundigen belemmert en faciliteert bij het toepassen van SDM. Dit kwalitatieve onderzoek onderzoekt welke factoren van invloed zijn.

Methode

Dit beschrijvend, kwalitatief onderzoek werd eind 2016 uitgevoerd bij Nederlandse verloskundigen, geworven met een oproep via Kennispoort Verloskunde of een uitnodiging via email. Zij zijn geselecteerd op diversiteit (werksetting, regionale spreiding, leeftijd, jaren ervaring en culturele achtergrond) en individueel geïnterviewd door de hoofdonderzoeker (MN). Op basis van de literatuur is een topiclijst samengesteld, waarmee de verloskundigen zijn bevraagd over hun gedachten bij het nemen van beslissingen met de cliënt, wat nodig is voor een goed besluitvormingsproces en dilemma’s die daarbij kunnen optreden. De context waren alle mogelijke beslissingen in de geboortezorg: van baringshoudingen tot zorgvragen buiten de richtlijn.

De interviews zijn opgenomen, getranscribeerd en geanonimiseerd. Voor de data-analyse is gekozen voor contentanalyse, waarbij drie laatstejaars verloskundigen-in-opleiding de data categoriseerden tot thema’s en bespraken met de hoofdonderzoeker.[9]

De bevindingen worden geïllustreerd met citaten die zijn voorzien van een code per deelnemende verloskundige.

Bevindingen

Vijftien verloskundigen zijn geïnterviewd. Zij waren afkomstig uit verschillende regio’s en werkten in de eerste, tweede en derde lijn (tabel 1). Bij de laatste twee interviews kwam geen nieuwe informatie meer tevoorschijn en was datasaturatie bereikt.

De factoren die volgens verloskundigen van invloed zijn op het besluitvormingsproces zijn te verdelen in drie hoofdthema’s: De verloskundige als persoon en professional, de cliënt, wat wil en kan ze en omgevingsfactoren. Figuur 1 is een visuele weergave van de invloeden die verloskundigen ervaren op het proces van beslissingen.

De verloskundige als persoon en professional

Intrinsieke motivatie, eigen grenzen, ervaring en kennis bepalen hoe verloskundigen bij beslissingen opereren.

Intrinsieke motivatie

De verloskundigen vonden het belangrijk dat cliënten met een positief gevoel terug kunnen kijken op hun zwangerschap, bevalling en de kraamtijd. Zij zagen SDM als een manier om dit te bereiken, zij gaven aan dat cliënten zich daardoor meer gehoord voelen.

“Klantentevredenheid en dat die mensen het gevoel hebben dat ze gehoord zijn. Want de ervaring leert wel dat als je mensen dingen zeg maar op gaat leggen …, dat je heel erg veel problemen daarmee kunt krijgen.” (VK1)

Ook gaf een verloskundige aan dat ze bereid was af te zien van haar normale beleid en in overleg te gaan met de cliënt. Zij gaf aan begrip te hebben voor individuele situaties.

Eigen grenzen

Verloskundigen gaven ook hun grenzen aan. Dit bleek in deze studie zowel afhankelijk van haar persoonlijke als professionele identiteit. Het merendeel noemde verantwoordelijkheidsgevoel en angst voor het tuchtrecht als reden om SDM niet toe te passen en cliënten te sturen in de mogelijke opties.

“Omdat iemand iets kiest waarvan ik denk dat is heel onveilig, ja dan ga ik die wel echt overrulen.” (VK8)

Als de eigen waarden van de verloskundige in geding komen, kan dit SDM bemoeilijken, bijvoorbeeld bij begeleiden van een keuze rondom zwangerschapsafbreking.

“En dan nog denk ik altijd dat de uiteindelijke keuze wel bij mensen zelf moet liggen, maar dan kan je toch met je eigen begeleiding veel meer in de knoop komen voor mijn gevoel [...] eigenlijk gaat dat over mijn eigen grenzen heen.” (VK11)

Werkervaring

Meerdere verloskundigen noemden werkervaring als faciliterend voor het toepassen van SDM. Ervaring draagt volgens hen bij aan zelfvertrouwen, het ontwikkelen van een eigen mening en het opener worden voor verschillende opties van zorg.

“Ik ben in ieder geval veel toleranter geworden […] Dat is gewoon één ding wat wel duidelijk is. Ik was als tiener, twintiger pas afgestudeerd, aardig zwart-wit: zo moet het en het kan ook allemaal niet anders. Nu weet ik dat gewoon.” (VK 9)

Kennistekort

Voor het toepassen van SDM is het belangrijk dat cliënten complete informatie krijgen; voordelen, nadelen en consequenties van een beslissing moeten besproken zijn. Om cliënten te kunnen informeren over opties is kennis over het onderwerp noodzakelijk. Het ervaren van kennistekort over bepaalde opties werd door verschillende verloskundigen naar voren gebracht als belemmering om SDM toe te passen.

“[…] dan merk ik toch dat je een stukje expertise mist en onderzoek wat erachter ligt, wat de voor- en tegenstelling voor de ene beslissing en de andere zijn.” (VK2)

Taalbarrière

Meerdere verloskundigen zagen een taalbarrière als een belemmering om SDM toe te passen tijdens hun zorgverlening. Loopt het gesprek via een tolk, dan verstoort dit de communicatie. Ook zijn de consulttijden te kort om om te gaan met een communicatieprobleem. Een taalbarrière werd door de deelnemers beschreven als een domino-effect: zodra er een taalbarrière is, worden mensen meer gesloten en minder toegankelijk.

“[…] dat als we het hebben over SDM, dat dat wel een doelgroep is waar uh, nog weinig aan wordt gedaan. Uh omdat het vaak niet kan vanwege taalbarrière.” (VK5)

Omgevingsfactoren

Naast de factoren die vanuit de verloskundige of de cliënt komen, blijkt dat ook omgevingsfactoren van invloed lijken te zijn op het toepassen van SDM. Deze omgevingsfactoren spelen een rol bij de verloskundige, de cliënt of in de verloskundige context.

Kenmerken cliënt

Bepaalde kenmerken van cliënten, zoals de motivatie om samen te beslissen, intellectuele capaciteiten en een taalbarrière zijn volgens de deelnemers aan het onderzoek van invloed op het toepassen van SDM.

De verloskundigen ervaren dat cliënten wisselend willen deelnemen aan SDM. Zij noemden verschillende redenen, zoals de culturele achtergrond van een cliënt. Cliënten die het Nederlandse zorgsysteem niet kennen, kunnen wantrouwend zijn en daarom niet mee willen beslissen. Verloskundigen gaven aan dat ook emoties van de cliënt belemmerend kunnen zijn, waardoor informatie over de opties niet gehoord of begrepen wordt. Ook zijn er cliënten die de mening van de zorgverlener niet waarderen in het besluitvormingsproces, waardoor SDM niet mogelijk is.

“[…] maar je hebt ook mensen die heel erg de verantwoordelijkheid bij de dokter leggen en bij wijze van alles maar goed vinden wat je voorstelt want dat zal wel het beste zijn voor mijn kind, dat voelt dan veilig voor hun denk ik. En juist mensen die het andere uiterste, uhm de dokter en het ziekenhuis argwanen en alleen maar heel erg vanuit zichzelf uhm willen leven.” (VK8)

Intellectuele capaciteiten

De intellectuele capaciteiten van de cliënt kunnen volgens de verloskundigen invloed hebben. Als deze capaciteiten laag zijn, kan het moeilijker zijn voor de verloskundige om begrijpelijk te maken wat de opties en gevolgen zijn van een bepaalde keuze. Bovendien bleek dat deelnemers minder gemotiveerd kunnen zijn om SDM toe te passen als zij het gevoel hebben dat informatie niet wordt begrepen. Als vrouwen zich goed ingelezen hebben en op reële gronden keuzes maken, werkt dit faciliterend voor het SDM-proces.

“Ja, het is […] afhankelijk, ja, dat is misschien heel gek gezegd maar ook van de intellectuele capaciteiten.[…]. Dus ook het level waarop je communiceert daar zit natuurlijk heel veel muziek in en ik merk wel als mensen gewoon wat lager sociaal milieu en die willen per se iets dan is dat dan kunnen ze dat vaak niet goed onderbouwen.” (VK1)

Collega’s en ketenpartners

Verloskundigen gaven aan dat zij bij beslissingen rekening willen houden met collega’s. Een verloskundige uit een groepspraktijk gaf aan dat het nooit zeker is dat zij de partus van een cliënt gaat begeleiden. De uiteindelijke beslissing die gemaakt wordt rondom de partus moet dus niet alleen tot haar tevredenheid en die van de cliënt zijn, maar ook tot tevredenheid van haar collega’s.

“Wat ik denk, ik kan niet voor mijn collega’s gaan beslissen waar hun achter staan en waar hun niet achterstaan, of waar ze zich goed bij voelen, weet je, ik vind wel dat mijn collega’s ook wel een bevalling moeten doen waar ze zich goed bij voelen” (VK1)

Daarnaast gaven verloskundigen aan dat zij continuïteit missen indien zij met meerdere collega’s een cliënt begeleiden.

“Meestal vraag ik dan om de keer daarna er nog op terug te komen. Het nadeel is dat als je in een groepspraktijk werkt het niet altijd mogelijk is om dat bij jezelf te doen.’’ (VK2)

Ook het rekening houden met ketenpartners beïnvloedt het toepassen van SDM. Eerstelijns verloskundigen gaven vaker aan het proces van SDM te stoppen indien het onderwerp waar de cliënt een beslissing over maakt onder de verantwoordelijkheid van een ketenpartner valt.

Richtlijnen en protocollen

Sommige verloskundigen vonden het lastig om van richtlijnen en protocollen af te wijken voor SDM. Daarnaast gaven de verloskundigen aan angst voor juridische aansprakelijkheid te voelen bij sommige keuzes.

“Dit wordt gewoon gedocumenteerd en daar worden afspraken over gemaakt en mocht er iets misgaan, want daar is iedereen het meest bang voor. Toch wel voor de tuchtrechter en voor de juridische aansprakelijkheid” (VK10)

Personen rondom de cliënt

Rondom de cliënt staan personen die ofwel meedoen in het besluitvormingsproces of een grote invloed hebben op de cliënt, zoals de partner. Deelnemers gaven aan dat meningsverschillen tussen de cliënt en de partner het proces van SDM kunnen bemoeilijken.


Dan is dat natuurlijk een groot verschil, want dan moet je én die vrouw moet je goed mee praten en die man, zeker als je voelt er zijn wat verschillen, ze zijn het duidelijk nog niet eens over of er überhaupt een keuze is” (VK7)

Ook andere personen hebben invloed op de cliënt, zoals de moeder of een invloedrijk persoon uit de omgeving. Zeker als deze mensen dominant zijn, kan dit volgens hen belemmerend werken.


“Ja moeders komen regelmatig mee en ja je hebt zal ik maar zeggen twee soorten moeders. De een die zich heel erg terugtrekt en de ander die zich ja heel bemoeit klinkt misschien zo onaardig, maar die wel over alles een mening heeft …” (VK6)

Verloskundige context

Verloskundigen hebben tijd nodig om SDM uit te voeren:

“want goede shared decision-making gebeurt niet in 10 minuten.” (VK12)

Aan de andere kant zagen zij de meerwaarde van de prenatale controles, waarbij de mogelijkheid bestaat om iemand meerdere keren te zien en terug te grijpen op het proces van SDM. Verloskundigen benoemden, dat tijdens de baring tijdnood bij snelle beslissingen en pijn belemmerende factoren zijn.

“[…] als iemand gewoon vette pijn heeft, in hoeverre kan iemand dan nog rationeel nadenken over alle voor- en nadelen.’’ (VK9)

Conclusie

Verloskundigen benoemden verschillende factoren die van invloed zijn op SDM in de praktijk. Deze factoren komen voort uit de verloskundige zelf, zoals de perceptie van verloskundigen van cliënten en van de omgeving. Om tot daadwerkelijke implementatie van SDM in de geboortezorg te komen, is een actieve aanpak van belemmerende en faciliterende factoren binnen het VSV een eerste stap.

Discussie

Uit onze studie blijkt dat de deelnemende verloskundigen vinden dat besluitvorming en SDM in de geboortezorg door vele factoren worden beïnvloed. Naast de zorgverlener, de cliënt en keuzemogelijkheden, lijkt ook de omgeving een grote invloed op het toepassen van SDM te hebben. Daemers et al lieten zien dat bij besluitvorming van Nederlandse verloskundigen de werkomgeving vaker een belangrijke factor is.[10]

De verloskundigen waren gemotiveerd om SDM toe te passen tijdens hun zorgverlening. Hun motivatie voor SDM komt voort uit de wil om ‘het goed te doen voor cliënten’. Dit kan zich vertalen in beschermend gedrag, waarbij de cliënt niet als gelijkwaardige partner wordt beschouwd.[11] Hoewel in sommige, acute situaties meer sturing wenselijk kan zijn[12], geven vrouwen in eerdere studies aan dat zij geïnformeerd en betrokken willen zijn bij beslissingen.[2,4] Ook de WGBO stelt dat geen handelingen bij een patiënt kunnen worden uitgevoerd, zonder instemming van de patiënt.[6]

Verloskundigen benoemden dat cliënten wisselend bereid waren deel te nemen aan SDM. Meerdere auteurs hebben al aangegeven dat SDM een continuüm is, waarbij deelname van cliënten kan variëren, afhankelijk van de persoon, het type beslissing en de omstandigheden.[13] Ook is een duidelijke uitnodiging tot deelname en de verzekering dat noodzakelijke ondersteuning geboden wordt, van groot belang.[8]

Cliënt-karakteristieken werden door de deelnemers gekoppeld aan de uitvoerbaarheid van SDM, waarbij een laag opleidingsniveau volgens hen een belemmering kan zijn. Buitenlands onderzoek laat zien dat opleidingsniveau van invloed is op de behoefte aan deelname van beslissingen in de geboortezorg, met minder behoefte bij vrouwen met een lagere opleiding. Wel wilde de meerderheid van deze vrouwen actief betrokken worden bij de beslissingen.[13,14]

Richtlijnen werden genoemd als een struikelblok voor SDM. Richtlijnen worden gemaakt als handreiking en gelden als de algemeen geaccepteerde standaard van zorg op basis van het beste, beschikbare bewijs. In de praktijk spelen, naast richtlijnen, ook de wensen en omstandigheden van de cliënt een rol. Volgens het SDM-proces, komen de zorgverlener en cliënt via een dialoog tot de beste beleidskeuze voor de cliënt. De zorgverlener zal op basis van evidence en ervaring adviseren over gewenste keuzes, de cliënt neemt uiteindelijk een beslissing.

Aanbevelingen

Gezien het feit dat kennistekort over bepaalde onderwerpen een rol kan spelen tijdens het proces van SDM is het ontwikkelen van meer ‘factsheets’ met het beste beschikbare bewijs over de voor- en nadelen van verschillende opties wenselijk. Deze ‘factsheets’ kunnen verloskundigen ondersteunen in het toepassen van SDM en hen helpen hun competenties voor het gebruik van wetenschappelijk bewijs in de praktijk verder te ontwikkelen.

Dat de verloskundige altijd onderdeel is van een groter zorgsysteem, maakt het zinvol om op VSV-niveau SDM te bespreken en gezamenlijk te trainen. Het toepassen van SDM is geen vrijblijvende keuze van de zorgverleners, maar nauw verbonden met respectvolle zorg voor vrouwen en een duidelijk aanbeveling vanuit de overheid.[15,16]

[in kader] Shared decision-making (SDM)

Bij SDM bespreken zorgverlener en patiënt het best beschikbare bewijs wanneer een beslissing genomen moet worden. De zorgverlener ondersteunt de patiënt bij het afwegen van de mogelijkheden om zo tot een goed geïnformeerde keuze te komen.[7]

Elwyn et al. ontwikkelden een drie-stap model voor SDM:

1. ‘Team talk’, gericht op begrip van de situatie en keuzenoodzaak, samenwerken, ondersteuning bieden en doelen en waarden verkennen.

2. ‘Option talk’, met het verkennen van voorkennis en misconcepties en het bespreken van keuze-opties, inclusief afwachten.

3. ‘Decision talk’, het gesprek waarin de voorkeur en uiteindelijke keuze van de patiënt besproken wordt.[8]

De Zorgstandaard Integrale Geboortezorg benadrukt dat de vrouw de beslissing neemt, passend bij de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO).[6]

Onderschrift

Wij bedanken de verloskundigen voor deelname aan dit onderzoek, Regi Mijs en Marloes van Vuuren voor de bijdrage aan dit artikel, en Susanne Besseling en Astrid Merkx voor begeleiding van de studenten.

Lauri van den Berg BSc is eerstelijns verloskundige, Dr. Marianne J. Nieuwenhuijze is lector Midwifery, Academie Verloskunde Maastricht, Zuyd

Corresponderend auteur: m.nieuwenhuijze@av-m.nl