Remifentanil: Veilig en fijn

Auteur
Sabine Logtenberg
Editie
2019; 01
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
Remifentanil is een veilige manier van pijnbestrijding tijdens de baring en veel vrouwen zijn tevreden over het gebruik hiervan. Dit zijn de belangrijkste uitkomsten van het promotieonderzoek van Sabine Logtenberg. Om de eventuele gevolgen van het gebruik van deze manier van pijnbestrijding te kunnen beoordelen, is registratie van mogelijke complicaties noodzakelijk.

Waarom dit onderzoek?

Remifentanil patiëntgecontroleerde anesthesie (PCA) is een synthetisch opioïde dat de barende vrouw met een pompje via een infuus zelf toedient. Het is sinds de introductie in 2005 in Nederland als pijnbehandeling durante partu een populaire methode. De (wetenschappelijke) literatuur kent voor- en tegenstanders van remifentanil-PCA-gebruik tijdens de baring. Voorstanders zien remifentanil-PCA als een alternatief voor epidurale anesthesie dat snel beschikbaar is en dat ook aan het einde van de ontsluiting nog kan worden toegepast. Tegenstanders vinden de mogelijke bijwerkingen, zoals respiratoire depressie, risicovol. Bovendien is remifentanil-PCA minder effectief dan epidurale anesthesie.

Dit proefschrift wil de tevredenheid van vrouwen en de veiligheid van remifentanil-PCA als pijnbehandeling durante partu onderzoeken. Hiervoor deden we een gerandomiseerde trial (RCT) waarin de tevredenheid met de pijnbehandeling werd vergeleken tussen remifentanil-PCA en epidurale anesthesie bij vrouwen onder zorg van de eerste lijn, de zogenaamde tweede RAVEL-studie. De eerste RAVEL-studie vond plaats bij vrouwen onder zorg van de tweede lijn. Daarnaast onderzochten we onder andere de associatie tussen een medicamenteuze pijnbehandeling en angst voor de bevalling (fear of childbirth, FOC); de frequentie van het gebruik van remifentanil-PCA; complicaties bij remifentanil-PCA gebruik en we ontwikkelden een model om te kunnen voorspellen welke vrouwen tevreden zijn met remifentanil-PCA.

Wat zijn de belangrijkste resultaten?

Op groepsniveau zijn vrouwen onder zorg van de eerste lijn meer tevreden met epidurale anesthesie dan met remifentanil-PCA. Ook is er een groep vrouwen die behoefte heeft aan een andere pijnbehandeling dan epidurale anesthesie. Deze groep wil verlichting van de baringspijn maar hoeft niet per se volledig pijnvrij te zijn. Deze groep heeft een voorkeur voor een minder invasieve pijnbehandeling dan epidurale anesthesie. De ervaren angst tijdens de baring wordt het meest beïnvloed door reeds prenataal bestaande angst voor de baring. Daarnaast ervaren vrouwen die een medicamenteuze pijnbehandeling gebruiken meer angst tijdens de baring dan vrouwen die dat niet gebruiken. In ons onderzoek bleek er vaker angst tijdens de baring te zijn bij vrouwen die een medicamenteuze pijnbehandeling gebruikten ten opzichte van vrouwen die zonder pijnbehandeling bevielen. Angst tijdens de baring kwam vaker voor bij vrouwen die epidurale anesthesie gebruikten dan bij vrouwen die remifentanil-PCA gebruikten.

Remifentanil-PCA wordt in 73% van de Nederlandse ziekenhuizen gebruikt, bij gemiddeld 23% van de baringen. In 2016 en in 2017 werd remifentanil-PCA meer dan 21.000 keer per jaar toegepast. Ter vergelijking: in die jaren kregen 33.000 vrouwen epidurale anesthesie.

In 2014 is er, op verzoek van de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd, een Standard Operating Procedure (SOP) voor remifentanil-PCA ingevoerd. Dit landelijk protocol beschrijft aan welke voorwaarden het gebruik van remifentanil-PCA moet voldoen: indicatiestelling, scholing, dosering en maternale monitoring.

Sinds de invoering van SOP zijn de volgende complicaties van remifentanil-PCA gemeld: één vrouw met desaturatie, drie met een bradycardie, één met een respiratoire depressie en twee neonatale casus met respiratoire depressie. Tevens ontvingen wij van de ziekenhuizen waar remifentanil-PCA wordt gebruikt informatie over de dosering en de maternale monitoring tijdens remifentanilgebruik in de desbetreffende kliniek.

Een opmerkelijke - en zorgelijke- bevinding was dat een aanzienlijk deel van de ziekenhuizen niet voldoet aan alle voorwaarden van de SOP, met name op het gebied van dosering en maternale monitoring.

Wat zijn de discussiepunten?

Onze primaire uitkomstmaat bij de RCT was tevredenheid over de pijnbehandeling, uitgedrukt in de Area Under the Curve (AUC). Dit is een tijdgewogen maat en geeft daarom niet alleen de tevredenheid op één moment weer maar ook de tevredenheid over een langere tijd. Daarnaast rapporteerden wij ook scores op het moment van pijnbehandeling, twee uur en zes weken postpartum.

De uitkomst van het onderzoek naar de complicaties van remifentanil-PCA kan een onderrapportage zijn van het daadwerkelijke aantal complicaties. Het gebruik van remifentanil-PCA en de eventuele complicaties van het gebruik hiervan worden niet apart geregistreerd in de LVR. Om die reden hebben wij in elke kliniek één gynaecoloog, één anesthesioloog en één klinisch verloskundige gevraagd naar het type en aantallen complicaties van remifentanil-PCA in hun kliniek sinds de start van het gebruik ervan. Het is aannemelijk dat er in ons onderzoek om die reden een onderrapportage is van vrouwen met desaturatie(s) (SpO2 ≤85%). Waarschijnlijk hebben zorgverleners deze casus niet gemeld omdat desaturaties regulier voorkomen tijdens het gebruik van remifentanil-PCA en daarom waarschijnlijk niet in verband werden gebracht met gebruik hiervan.

Wat is de relevantie voor verloskundigen?

Er is een groep vrouwen die tevreden is met remifentanil-PCA, de kans op een complicatie extreem is klein. Als er een complicatie -bijvoorbeeld apneu- optreedt is dat een zeer ernstige. Remifentanil-PCA is een veilige methode voor pijnbehandeling mits de SOP nauwkeurig wordt gevolgd. Verloskundigen kunnen deze informatie over tevredenheid en veiligheid gebruiken voor de counseling over pijnbehandelingsmethoden. Mijn aanbeveling aan klinisch werkende collegae en gynaecologen is om in de eigen kliniek te beoordelen of de SOP op alle aspecten wordt gevolgd. De SOP is de minimaal vereiste zorg vanuit de Inspectie van Gezondheidszorg en Jeugd. Zowel de zorgaanbieder (klinieken) als de beroepsverenigingen en ook de individuele zorgverleners zijn verantwoordelijk voor de implementatie van de SOP.

Wat is de toekomst van je onderwerp?

Op de korte termijn moeten zorgverleners zorgen voor een betere implementatie van de SOP, zodat de veilige toediening van remifentanil-PCA wordt gegarandeerd. Om inzicht te krijgen in het werkelijke aantal complicaties van remifentanil-PCA is het belangrijk gebruik en complicaties van remifentanil-PCA te registreren. Het gebruik in Perined-data en de complicaties in een op te zetten landelijke complicatieregistratie. Zo kunnen we in de toekomst het gebruik van remifentanil-PCA evalueren. Ook is er vervolgonderzoek gewenst naar de ervaring van vrouwen met remifentanil-PCA om beter te kunnen selecteren wie er baat heeft bij deze pijnbehandeling. Er is nog geen follow up gedaan naar eventuele langetermijngevolgen voor de neonaat door het gebruik van remifentanil-PCA.

Het proefschrift & de Promotie

Opleiding

Vroedvrouwenschool Amsterdam (thans Verloskunde Academie Amsterdam) & Master Physician Assistant Klinisch Verloskundige

Titel proefschrift

Remifentanil for labour analgesia

Promotoren (en co-promotoren)

Prof. dr. B.W. Mol, Prof. dr. F. Schellevis, dr. C. Verhoeven, dr. K. Oude Rengerink

Promotiedatum

12 december 2018

Universiteit en afdeling

Universiteit van Amsterdam, Faculteit der Geneeskunde

Motivatie

Als klinisch verloskundige had ik vaak te maken met remifentanil-PCA en er waren veel onderzoeksvragen op dit gebied. Als research verloskundige in het OLVG (Amsterdam) vond ik het interessant en leuk om zelf onderzoek te doen. Ik kreeg toen de kans om de RAVEL-studie in de eerste lijn uit te voeren. Op dat moment had ik nog geen plan voor een promotietraject, dat ontstond later.

Na de promotie

Ik wil mijn werk als docent aan de Verloskunde Academie Amsterdam combineren met het werk als klinisch verloskundige. Die combinatie vind ik ideaal. Daarnaast blijf ik actief in de wetenschap.


Het proefschrift van Sabine Logtenberg is te downloaden via:

http://hdl.handle.net/11245.1/3f75698b-1723-465c-a909-26ddbf68c933