Opsporen zwangerschapsdiabetes: OGTT of glucosedagcurve?

Auteur
Brigitte Tebbe
Editie
2019; 02
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
De orale glucosetolerantietest geldt als beste test om zwangerschapsdiabetes op te sporen. Maar zwangere vrouwen verdragen hem niet goed. Sommigen weigeren zelfs de test te doen. Is de glucosedagcurve een verantwoord alternatief?

Verloskundigen zouden hun cliënten graag de keus willen geven tussen de orale glucosetolerantietest (OGTT) en de glucosedagcurve (GDC, ontbijt-, lunch- of maaltijdtest). Want zwangere vrouwen vinden de OGTT nogal eens te belastend. Op de nuchtere maag prikken, een ‘vies’ drankje naar binnen werken, nog een of twee uur wachten zonder te eten, opnieuw prikken... Vrouwen klagen erover: in de praktijk, op internetfora en in vrouwentijdschriften. Ze vragen zich af of de OGTT wel gezond is, voor henzelf en de baby.

Hun weerzin tegen de OGTT is niet alleen subjectief. Wetenschappers maken al enige decennia melding van de bijwerkingen van de OGTT, zoals misselijkheid, braken en diarree.[1-3] Vrouwen willen liever een test waarbij de suikers verstopt zitten in voedingsmiddelen.[4,5]

Voor zorgverleners en onderzoekers leidt de hoge belasting van de OGTT voor zwangere vrouwen tot een andere vervelende ‘bijwerking’: weigering om de test te ondergaan en uitval van deelnemers bij onderzoeken naar zwangerschapsdiabetes.[1,6]

Het koor, dat zwangerschapsvriendelijke testen bepleit, zwelt aan. Maar daar tegenover staat de consensus van experts, die de OGTT als ‘gouden standaard’ beschouwen, de beste test om zwangerschapsdiabetes te diagnosticeren en monitoren. Nederlandse en internationale richtlijnen geven tot nu toe unaniem de aanbeveling om de OGTT te gebruiken. De glucosedagcurve wordt genegeerd ofwel afgeraden.[7-12]


Het praktijkdilemma OGTT versus GDC speelt op meerdere plekken in Nederland, zo blijkt uit vragen van verloskundigen uit het land. De werkgroep Wetenschappelijk Adviseurs van de KNOV voerde daarom een literatuuronderzoek uit. De onderzoeksvraag luidde: is de glucosedagcurve effectief als meetmethode om zwangerschapsdiabetes vast te stellen bij vrouwen met risicofactoren of klachten (niet DM-patiënten), vergeleken met de OGTT? Voor deze literatuurstudie werden Nederlandse en internationale standaarden en richtlijnen, proefschriften, Pubmed en de Cochrane database geraadpleegd.

Gouden standaard

Relevante Nederlandse beroepsverenigingen en internationale organisaties als het Britse National Institute of Clinical Excellence (NICE), de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) adviseren om zwangerschapsdiabetes met de 75 grams OGTT te diagnosticeren en monitoren.[7-13] De 50- of 100-grams OGTT wordt minder betrouwbaar geacht dan de 75-grams.[14,15]

‘Gouden standaard’ of niet, zwangerschapsdiabetes is met de OGTT niet altijd op te sporen. De reproduceerbaarheid is 75-79%. Dat wil zeggen dat de test wanneer die op dezelfde testpersoon herhaald wordt, wisselende resultaten zal geven in 21-24% van de gevallen.[1,2,7,13-16]

Naast reproduceerbaarheid zijn sensitiviteit en specificiteit belangrijke testeigenschappen. De sensitiviteit is het percentage positieve testen in het deel van de populatie, dat de aandoening of ziekte heeft, de terecht positieven. De specificiteit is het percentage negatieve testen in het deel van een populatie, dat de ziekte niet heeft, de terecht negatieven. Sensitiviteit en specificiteit zijn afhankelijk van de hoogte van de afkappunten.[2]

Over de sensitiviteit en specificiteit van de OGTT wordt in de literatuur weinig expliciet gemeld, waarschijnlijk omdat het als gouden standaard wordt afgezet tegen alle andere glucosetesten. Campos vergelijkt de een-uurs meting van de 75g-OGTT met de twee-uurs meting en concludeert dat beide testen ongeveer even goed meten, met een sensitiviteit en specificiteit van 83%. Wanneer de strengere WHO 2013 afkapwaarden worden gehanteerd, zou de sensitiviteit van een nuchtere glucosemeting 87% bedragen en de specificiteit 96%. Die van de een-uurs meting van de 75g-OGTT zou variëren tussen de 86-87% met een specificiteit van bijna 100%.[18]

Het alternatief

De Nederlandse richtlijnen noemen de glucosedagcurven (ontbijt-, lunch of maaltijdtesten) onbetrouwbaar, lastig te reproduceren. Daarnaast zou de relatie met obstetrische complicaties zou onvoldoende onderzocht zijn.[9,10,12] De onderbouwing van deze conclusies blijkt, zacht uitgedrukt, weinig solide. De enige referentie die verwijst naar de onbetrouwbaarheid van de glucosedagcurve is een onderzoek van Reece uit 2009[20], dat op zijn beurt verwijst naar onderzoeken van Berger en Jovanovic.[21,22] De respectieve artikelen bevelen de OGTT aan als beste test, maar geven uitleg noch cijfers om de onbetrouwbaarheid van de glucosedagcurve aan te tonen.

Actuele internationale richtlijnen van IADPSG, de WHO en NICE maken geen melding van ontbijt- en lunchtesten als alternatief voor de OGTT.

Een literatuursearch via Pubmed en de Cochrane Library naar de testkwaliteiten van de glucosedagcurven levert tientallen onderzoeken op. De bewijskracht van de meeste onderzoeken is pover, meestal door te kleine aantallen deelnemers. Systematische evaluatie is onmogelijk, door de ruime variatie in onderzoeksmethoden. Sommige onderzoeken zijn beschrijvend (zonder vergelijking met een andere test), andere vergelijken ontbijt- en lunchcurves met verschillende OGTT’s (50-,75- en 100-grams), maaltijden zijn soms gestandaardiseerd en soms niet. Tot slot variëren ook de populaties (gezond, risicogroep, ziek) en de uitkomstmaten.

Het grootste probleem met het vergelijkend onderzoek naar de glucosedagcurven is dat er verschillende afkappunten worden gehanteerd voor de diagnose zwangerschapsdiabetes.[6]

Onderstaande onderzoeken laten zien dat de testkwaliteiten van de GDC niet mijlenver uit de buurt liggen van die van de OGTT (zie tabel 1).

Reece noemt in een literatuurstudie de ontbijttest een bruikbaar alternatief voor de OGTT, mits gestandaardiseerd. Hij verwijst naar de studies van Cheney en Coustan.[1,23,24]

Cheney voerde een kleine beschrijvende studie uit (N=41) met een 400 kcal ontbijttest. Hij stelde dat de maaltijdtest een bruikbaar instrument zou zijn voor de monitoring van vrouwen met GDM.

Coustan voerde een gerandomiseerd onderzoek uit onder 70 vrouwen met een gestandaardiseerde ontbijttest van 600 kcal, waarbij hij vond dat de ontbijttest met een sensitiviteit tussen 75-96% en een specificiteit tussen de 74-94% minder goed functioneerde dan de 50-grams OGTT.

In een gerandomiseerd onderzoek van bescheiden formaat vond Chastang de ontbijttest meer fysiologisch, goedkoper en significant beter in staat om macrosomie te voorspellen dan de 50-grams OGTT. Daarbij viel de sensitiviteit van de ontbijttest met 46,9% lager uit dan de andere onderzoeken, waarschijnlijk vanwege een oververtegenwoordiging van vrouwen met obesitas.[25]

John pleit voor maaltijdtesten voor zwangere vrouwen, die negatief scoren bij de OGTT, maar die verschijnselen vertonen van hyperglycemie, wellicht door een verhoogde vetzuur- en triglyceridenspiegel, die resulteert in extreme foetale groei.[27]

Onderzoek naar de kwaliteit van diagnostische testen wordt pas beschouwd als gedegen bewijs, wanneer wordt vergeleken met een ‘gouden standaard’, in dit geval de 75-grams OGTT. Een klein aantal studies voldoet aan deze voorwaarde.

De studies van Hidar en Eslamian laten het volgende zien: een sensitiviteit van 60,5% en een specificiteit van 91,4% bij een meting een uur na de maaltijd en een sensitiviteit van 83,3% en een specificiteit van 85,9% met een bloedsuikertest een uur na het ontbijt.[27,28] Afkappunten van respectievelijk 7,1 en 7,2 mmol/l geven volgens Eslamian een optimale sensitiviteit en specificiteit. Marais vond in een gerandomiseerd onderzoek een significante correlatie tussen een gestandaardiseerde ontbijttest en de 75-grams OGTT, maar levert geen informatie over de sensitiviteit, specificiteit of voorspellende waarde.[26]

Conclusie

De bestaande onderzoeken naar de glucosedagcurven (ontbijt-, lunch- of maaltijdtesten) zijn weinig recent, weinig consistent en van matige kwaliteit. De vraag of deze testen een betrouwbaar alternatief zouden kunnen zijn voor de OGTT, kan daarom niet sluitend worden beantwoord.

Om meerdere redenen verdient het aanbeveling om hier verder onderzoek naar te doen. Allereerst omdat de hypothese, dat de GDC een betrouwbaar alternatief vormt voor de 75-grams OGTT op basis van de literatuur, niet kan worden bevestigd met het bestaande onderzoek. Een tweede reden voor verder onderzoek, is dat glucosedagcurven mogelijk voor verbetering vatbaar zijn; met optimale afkappunten en een gestandaardiseerde hoeveelheid glucose zouden deze curven wellicht nuttiger zijn voor de praktijk. En de belangrijkste reden: de behoefte van zwangere vrouwen aan een glucosetest die beter past bij de zwangerschap. Dit strookt met actuele opvattingen van evidence based medicine, waarin ook de behoeften van patiënten, hun context en de ervaringen van de zorgprofessional moeten worden gehonoreerd.[30]

Ook de WHO doet in haar richtlijn de aanbeveling om meer onderzoek te doen naar alternatieve methoden van opsporing van zwangerschapsdiabetes.[7] Op het niveau van de volksgezondheid zouden de gemakkelijker te verdragen glucosetesten voordeliger kunnen zijn, omdat zij waarschijnlijk een grotere compliance en betere detectie van zwangerschapsdiabetes met zich meebrengen.

Voor de verloskundige praktijk betekenen de resultaten van deze literatuurstudie vooralsnog dat de OGTT de voorkeur heeft om zwangerschapsdiabetes te diagnosticeren/monitoren. Maar wanneer de zwangere vrouw de OGTT weigert of niet verdraagt, kan, met informed consent, een glucosedagcurve (nuchtere-, een-uurs en evt. twee-uursmeting) aangeboden worden. De maaltijd zou daarbij gestandaardiseerd kunnen worden in de vorm van voedsel, repen of sap, waarbij het glucosegehalte de 75 grams OGTT benadert. Met de samenstelling daarvan zou een diëtist kunnen adviseren.


Met dank aan Dr. Pien Offerhaus en Dr. Sarah Koning voor hun bijdrage.

Wetenschappelijke pool

Dit artikel is gemaakt na een vraag aan de pool van wetenschappelijk adviseurs van de KNOV. Deze adviseurs helpen verloskundigen bij het zoeken naar wetenschappelijke informatie en het interpreteren van de onderzoeksuitkomsten. Zo versterken zij kringen, coöperaties of verenigingen in multidisciplinair overleg. Daarnaast leveren zij een bijdrage aan regionale protocollen, zorgpaden en de implementatie van de Zorgstandaard integrale geboortezorg.

[Kader] Prevalentie zwangerschapsdiabetes en afkappunten

Zwangerschapsdiabetes (GDM) komt in Nederland naar schatting bij 2-5% van de zwangere vrouwen voor.[12,31] De prevalentie is afhankelijk van de etniciteit en de diagnostische criteria. Tot nu toe gelden in de meeste regio’s de afkappunten van de WHO 1999.[9,10,12] Er gaan echter stemmen op om de vernieuwde WHO 2013 criteria te hanteren. Deze hebben strengere afkappunten en een extra meetmoment. Er is nog geen consensus over, toch implementeren sommige regio’s deze al. Voordelen zijn: eerdere opsporing zwangerschapsdiabetes of een ongunstig metabool profiel, eerder starten met behandeling en minder macrosome baby’s.

Een belangrijk nadeel is dat het aantal diagnosen zwangerschapsdiabetes groeit met 22-30.[8,31]

De NVOG bereidt een grootschalige studie voor naar de gevolgen van toepassing van de WHO 2013 criteria in de Nederlandse situatie. Uit het promotieonderzoek van Sarah Koning blijkt dat toepassing van de WHO 2013 criteria niet kon voorkomen dat nog veel large for gestational age (LGA) kinderen werden geboren bij behandelde vrouwen met zwangerschapsdiabetes.[31]