De poli-Foley. Naar huis met ballonkatheter is veilig en effectief

Auteur
Lieke Vrijssen en Joost van de Ven
Editie
2019; 03
Categorie
Wetenschap
Download pdf
Print artikel
Een poliklinisch ingebrachte Foley-katheter als voorbereiding op een inleiding levert meer spontane vaginale baringen op. Het aantal complicaties blijft gelijk en bijwerkingen zijn er nauwelijks. Dit bevestigt een analyse van het Elkerliek ziekenhuis in Helmond.

Circa 25% van alle a terme zwangerschappen in Nederland wordt ingeleid.[1] Er zijn verschillende methoden om een inleiding van de baring te starten. Bij een onrijpe portio (Bishopscore <6) wordt gestart met ‘priming’ ofwel rijping van de cervix.[2] Dit gebeurt met medicatie (prostaglandinen) of met een mechanische methode. Vervolgens kan amniotomie worden verricht.

Zowel de medicamenteuze als mechanische behandeling is bewezen effectief.[3] De mechanische methode bestaat uit het inbrengen van een ballon of Foley-katheter en is bewezen veiliger dan het gebruik van prostaglandinegel.[3] Begin 2018 verscheen een systematische review die aantoonde dat het gebruik van een ballonkatheter ter inleiding in een poliklinische setting veilig is.[4] Het voordeel van de zogenaamde ‘poli-Foley’ is dat de zwangere na het inbrengen van het katheter weer naar huis kan gaan en in haar eigen leefomgeving is. Het Centrum voor Geboorte en Gezin in het Elkerliek ziekenhuis te Helmond startte om die reden met de poli-Foley. Om de werkzaamheid en veiligheid van deze poliklinische behandeling te evalueren, hebben zij de uitkomsten geanalyseerd van de inleidingen in het eerste kwartaal van 2018 die middels een poliklinische Foley-katheter werden gestart.

Methode

Er vond een retrospectieve analyse plaats van alle poliklinisch geplaatste Foley-katheters in de periode van 1 januari tot 1 april 2018 in het Elkerliek ziekenhuis. Hier vinden jaarlijks gemiddeld 1250 klinische bevallingen plaats. Vóór januari 2018 vond priming van de cervix in principe plaats middels Prepidil® gel (endocervicaal ingebrachte prostaglandinen analoog).

Vanaf 1 januari 2018 werd aan alle laag-risico zwangeren, die gepland stonden voor een inleiding, aangeboden in te leiden met de poli-Foley. Het ging om een groep van nulli- en multipara zwangere vrouwen met een zwangerschapsduur van 37-42 weken en een kind in hoofdligging zonder onderliggende co-morbiditeit of obstetrische complicatie. Dit betrof met name inleidingen op eigen verzoek of ‘draagkracht-draaglast’ problematiek. Zwangeren met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis behoorden niet tot deze laagrisicogroep.

Patiënten werden gepland voor de inleiding rond het middaguur. Er werd een cardiotocografie (CTG) gemaakt waarna, bij goede foetale conditie, een poli-Foley (zie afbeelding 1) werd geplaatst door de dienstdoende klinisch verloskundige met een speculum en korentang. De ballon van de poli-Foley werd gevuld met 40cc steriel water. Hierna werd de positie van de ballon gecontroleerd met een vaginaal toucher of echoscopisch onderzoek. Een goede lokalisatie betrof een ballon gelegen boven het ostium internum. De poli-Foley werd spanningsloos vastgeplakt aan de binnenzijde van het bovenbeen. Hierna vond circa 30 minuten CTG-registratie plaats. Bij een goede foetale conditie kon de zwangere vrouw naar huis met duidelijke instructies wanneer zich te melden: in geval van contracties, minder leven voelen, bloedverlies en/of vruchtwaterverlies. De zwangere kreeg de instructie om bij een spontaan losgelaten poli-Foley, zonder eerder genoemde bijkomende klachten, tot de volgende ochtend te wachten om contact op te nemen met de verloskamers.

De ochtend na plaatsing van de poli-Foley werden de zwangeren teruggezien op de verloskamers voor een beoordeling van de foetale conditie en voortgang middels een CTG en een vaginaal toucher. Indien de ballon los lag en de portio rijp was (Bishopscore ≥6) vond er amniotomie plaats. Indien de ballon nog vastzat werd er Prepidil® gel via de katheter toegediend en nagespoeld met 2cc steriel water om geen gelresten in de katheter te laten zitten. De zwangere werd vervolgens opgenomen op de verloskamers. Toediening van de Prepidil® gel vond maximaal tweemaal per dag plaats met een interval van minstens vier uur. Als de portio na een of twee giften van de gel een Bishopscore ≥6 had werd alsnog amniotomie verricht. Indien de ballon los lag maar een Bishopscore <6 was werden er één tot twee giften Prepidil® gel intracervicaal toegediend. Na een amniotomie werd er, na maximaal één uur expectatief beleid, gestart met bijstimulatie met oxytocine volgens een vast doseringsschema.

De volgende uitkomstmaten en data werden geanalyseerd: pariteit van de zwangere, reden van inleiding en medische indicatie, Bishopscore vóór plaatsing ballonkatheter en daags hierna, mogelijkheid van een amniotomie daags na plaatsing, bijwerkingen van de ballonkatheter, einde van de baring (vaginale baring, kunstverlossing of secundaire sectio) en eventuele complicaties van het nageboortetijdperk. Er is geen statistische analyse verricht.

Ter vergelijking zijn de percentages spontane vaginale bevalling, kunstverlossing, secundaire sectio en fluxus postpartum (gedefinieerd als ≥1000cc bloedverlies) in ons ziekenhuis uit 2017 gerapporteerd. Deze data zijn verkregen via LVR-Insight.

Resultaten

Gedurende het eerste kwartaal van 2018 vonden er in totaal 316 klinische partus plaats in het Elkerliek ziekenhuis. Van deze klinische partus werd 40,5% (n=128) ingeleid. Van de vrouwen die werden ingeleid, behoorde 37,5% (n= 48) tot de beschreven laagrisico groep en van deze groep accepteerden alle vrouwen het aanbod om de baring in te leiden met behulp van de poli-Foley methode. Andere methoden van inleiding waren: plaatsen van een klinische Foley katheter (bij patiënten die niet tot de laagrisicogroep behoorden), inbrengen van Prepidil® gel of direct een amniotomie.

Driekwart van alle inleidingen bij laag-risicovrouwen had de indicatie: surmenage (‘draagkracht-draaglast’ problematiek) en eigen wens van de patiënt (totaal 27%), zwangerschapsduur >41 weken (27%) of (verdenking) macrosomie (21%). Bij 54% (n=26) van de ingeleide laag-risicovrouwen werd de ochtend na plaatsing van de poli-Foley een amniotomie verricht bij een rijpe portio; 54% van de primi- en 46% van de multiparae.

Het percentage spontane vaginale bevalling onder de zwangeren ingeleid met een poli-Foley bedroeg 85% (n=41). Deze groep bestond uit 46% primi-(n=18) en 54% multiparae (n=23). Eén primipara (2%) kreeg een vacuümextractie op verdenking van foetale nood (tabel 1).

Het totale percentage secundaire sectio’s was 12,5% (n=6) De redenen voor sectio bij de primiaparae waren: niet vorderende ontsluiting bij 4 cm, een mislukte vacuümextractie bij volledige ontsluiting op verdenking van foetale nood, verdenking foetale nood bij 4 cm ontsluiting en een niet-vorderende ontsluiting bij 3 cm. Deze laatstgenoemde sectio is uitgeboekt als een ‘failed induction’. Er werd tweemaal een secundaire sectio verricht bij een multipara. Eenmaal na een niet-vorderende uitdrijving bij een vrouw met een zeer moeizame vacuümextractie in de voorgeschiedenis en eenmaal omdat er sprake was van een uitgezakte arm bij 8 cm ontsluiting.

Er was in 8% van de poli-Foley inleidingen (n=4) sprake van een fluxus postpartum. Dit betrof twee primi- en twee multiparae.

Tabel 2 toont verloskundige uitkomsten in het Elkerliek ziekenhuis in het jaar voorafgaand aan de introductie van de poli-Foley (2017).

Er werden geen (ernstige) bijwerkingen gemeld in de groep patiënten die werden ingeleid met een poli-Foley. Enige gehoorde klacht betrof in enkele gevallen lichamelijk ongemak van de ballonkatheter zelf.

De totale kosten voor het inbrengen van een Foley katheter zijn berekend op €2,14 per patiënt. Kosten van de dinoproston gel endocervicaal 0,167mg/g (Prepidil® endocervicale gel 0,5 mg/3g) zijn €27,39 per gift. In 54% van de gevallen was er geen gel meer nodig. Het gebruiken van een poli-Foley in plaats van Prepidil® gel levert bij ruim de helft van de ingeleide patiënten minstens een kostenbesparing op van €25,25 per patiënt (€27,39 - €2,14 = €25,25). De ervaring leert dat er vaker meer dan één gift gel nodig is om de cervix te rijpen en daarom is de verwachte kostenbesparing hoger. Voor ons ziekenhuis betreft dit een geschatte totale besparing van minimaal €5000 voor priming van de cervix in de laag-risico groep (ca 200 zwangeren/jaar).

Discussie

Een poli-Foley ter rijping van de cervix lijkt een veilige methode om de baring van laagrisicovrouwen in te leiden. Deze resulteert in meer dan de helft van de casus in een amniotomie-rijpe portio. Het percentage spontane vaginale bevallingen lijkt zelfs iets hoger te liggen (85%) vergeleken met ons gemiddelde slagingspercentage (77%). Ter vergelijking: het landelijke percentage bedroeg 65% in 2017. Ook het percentage kunstverlossingen (2%) is lager dan ons percentage van 9% in 2017 (landelijk 11%). Deze uitkomsten zouden verklaard kunnen worden doordat we gestart zijn met een relatief laagrisicogroep.

Het hogere percentage secundaire sectio’s in de poli-Foley groep vergeleken met onze cijfers uit 2017 is niet direct te verklaren. In totaal werden er drie tot vier secundaire sectio’s (3/48 = 6,3%; 4/48 = 8,3%) verricht met de indicatie niet-vorderen van de baring.

De poli-Foley resulteert niet in een hogere incidentie van fluxus postpartum. Ernstige bijwerkingen van de poli-Foley zijn niet gemeld. In ons onderzoek werd alleen enig ongemak van de poli-Foley op het been gemeld. Dit past bij de uitkomsten van de eerder genoemde systematische review[4].

De kostenberekening is op minimale wijze uitgevoerd. Het is waarschijnlijk kostenbesparend om de zwangeren niet direct klinisch op te nemen bij priming van de cervix, maar dit pas te doen daags na plaatsing van de poli-Foley. Voor een goed onderbouwde uitspraak is echter een uitgebreide kosteneffectiviteitstudie nodig.

Overige beperkingen van deze studie zijn de retrospectieve opzet en de relatief kleine groep vrouwen. Een statistische analyse van de data is daarom niet uitgevoerd. De beschreven uitkomsten moeten dan ook met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en een causale relatie tussen de poli-Foley en de uiteindelijke wijze van bevallen is niet direct aan te tonen. Neonatale uitkomsten zoals een Apgarscore en navelstreng pH zijn niet meegenomen in deze analyse.

Toch is het goed geweest om dit beleid te evalueren. Er bestond voorafgaand aan de introductie van dit nieuwe protocol scepsis. Men dacht dat de ballon in een zeer beperkt aantal casus daadwerkelijk tot amniotomie zou leiden. Intussen is deze methode van priming ingeburgerd in onze kliniek en komen langzaam ook patiënten met andere indicaties, bijvoorbeeld milde zwangerschapscholestase, in aanmerking komen voor een poli-Foley.

Het is van belang de patiënt goed te instrueren, zodat zij thuis alarmsignalen met de ballonkatheter in situ niet zal negeren en direct contact zoekt met de verloskamers.

Priming van de cervix met een klinische Foley vindt plaats bij patiënten met een groeivertraagd kind, diabetes (gravidarum) met insulinegebruik, sectio caesarea in de voorgeschiedenis of vrouwen met bijvoorbeeld een taalbarrière die moeilijk te instrueren zijn. Deze vrouwen blijven na plaatsing van de Foley katheter in het ziekenhuis en gaan niet naar huis.

Het is belangrijk om dit nieuw ingezette beleid te blijven evalueren. Cijfers na een geheel jaar geven hoogstwaarschijnlijk een beter beeld van de incidentie van de beschreven obstetrische uitkomsten. Tevens zijn de patiëntervaringen van belang. Om dit beter in kaart te brengen hebben wij vragenlijsten opgesteld en patiënten die ingeleid zijn met een poli-Foley gevraagd naar hun ervaringen. Hieruit blijkt dat patiënten zeer tevreden zijn over de poli-Foley, met name over de mogelijkheid om in hun eigen omgeving te kunnen verblijven.

De Engelse richtlijn van het National Institute of Health and Care Excellence (NICE) beschrijft dat mechanische procedures (oa ballonkatheters) niet routinematig toegepast moeten worden om de bevalling in te leiden.[6] Deze richtlijn stamt echter uit 2008, waardoor de meest actuele literatuur over de Foley katheter nog niet is meegenomen in de aanbevelingen.

Het Elkerliek ziekenhuis is een van de pioniers in het land wat betreft integrale geboortezorg. Wellicht is het mogelijk om de bewezen veilige methode van een balloninductie te introduceren in de eerste- of anderhalvelijns zorg. Dit zou eerst wetenschappelijk getoetst moeten worden. Dit zou in de vorm van een ‘randomised controlled trial’ kunnen plaatsvinden; een studieopzet zoals in de recent gepubliceerde Index trial[5], uitgevoerd door de eerste en tweede lijn. Wellicht is er in de toekomst de mogelijkheid tot een ‘PROBAAT home’ studie, samen met de eerste lijn.

Ook zijn heldere afspraken nodig over de taken en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners en een discussie over de vraag of deze bevallingen altijd in het ziekenhuis moeten plaatsvinden. Dit zou specifiek kansen bieden voor een verdere integratie tussen eerste- en tweedelijns verloskundigen.